показать полностью
Андрей Павленко о выборе тактики лечения:
Многие пациенты первым делом хотят, чтобы им как можно скорее удалили опухоль: «Уберите это из меня!» И у меня самого была такая же эмоциональная мысль. И я говорю об этом с самоиронией, ведь сам-то я прекрасно знаю, что в моей ситуации золотым стандартом лечения была предоперационная химиотерапия. Более того, вопрос о возможности проведения операции решается только по ее результатам. Забегая вперед, расскажу, что в моем случае лечение пошло не совсем по стандартной схеме.
Я прошел четыре курса химиотерапии, и по результатам контрольного обследования мы увидели, что опухоль уменьшилась вдвое. Это очень хороший ответ на лечение! По стандартам мне была показана радикальная операция – полное удаление желудка и после нее еще четыре курса химиотерапии, чтобы закрепить эффект. Но коллеги – врачи из 62-й больницы рекомендовали мне пройти дополнительный цикл химии до операции. Они применяют эту тактику уже давно, потому что по опыту пациенты после тяжелой операции уже физически не выдерживают еще четыре курса химиотерапии.
И хотя я переносил лечение с трудом (я расскажу об этом ниже в тексте), я согласился с их доводами. Что я могу посоветовать другим пациентам в начале лечения? Конечно, нужно постараться выбрать клинику и врача, которому вы доверяете. Очень важно, чтобы доктор постоянно работал с вашим заболеванием и имел большой опыт в лечении.
Обязательно поговорите с врачом, задайте ему все волнующие вас вопросы. Адекватный опытный доктор не смутится ничему и все спокойно и подробно объяснит. На прием к врачу возьмите с собой близкого человека, так вы будете чувствовать себя спокойнее и будете уверены, что ничего не прослушали.
Если волнуетесь или сомневаетесь, получите второе мнение по плану вашего лечения в другой клинике. Спросите у своего врача, готов ли он поддерживать с вами оперативную связь во время лечения.
Бывают случаи (осложнения во время химиотерапии или после операции), когда это необходимо. Меня спрашивают, почему я не стал лечиться в своей клинике – неужели не доверяю своим коллегам. Это, конечно, не причина – я доверяю им как самому себе. Но мы очень близки, и для них было бы стрессом быть моими лечащими врачами.
Так же как было бы стрессом лечить кого-то из членов своей семьи. Это неэтично и слишком эмоционально для всех нас. Поэтому коллеги были для меня друзьями и группой поддержки. А лечился я в других клиниках.
Выбор тактики лечения при раке желудка, как и при любом другом онкологическом заболевании, зависит от стадии процесса и общего состояния пациента на момент установления диагноза. Так, в некоторых случаях на ранних стадиях лечения, если опухоль небольшая и не успела распространиться в другие органы, может быть достаточно только хирургического лечения без проведения химиотерапии. На продвинутых стадиях будет выбрана схема с сочетанием нескольких методов – препараты, операция.
Иногда лучевая терапия. При метастатической форме рака радикальные операции уже не проводят-ся, основной метод лечения будет химиотерапевтическим. А хирургия применяется только для облегчения состояния пациента. Но в каждом индивидуальном случае тактика определяется консилиумом врачей.
Значительную роль в выборе тактики лечения играет общее состояние пациента. Учитываются наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, органов дыхания, печени, почек), лабораторные показатели (анализы крови), дефицит массы тела (недостаточность питания), возраст и др.
При тяжелом общем состоянии, у пожилых людей предпочтение отдают нехирургическим методам лечения. В некоторых случаях перед началом специального лечения требуется особая терапевтическая подготовка в условиях стационара.
Химиотерапия представляет собой вариант лечения, при кото-ром химиопрепарат действует на быстро делящиеся клетки, тем самым вызывая их гибель. Это токсичное лечение, оно успешно борется с раковыми клетками, но повреждает и здоровые ткани, поэтому химиотерапия вызывает ряд побочных эффектов (о борьбе с ними мы расскажем ниже).
Химиотерапия в комбинации с хирургическим лечением при-меняется при раке желудка II–III стадий, при явном метастатическом поражении лимфатических узлов (предоперационная) либо при подтвержденных морфологически метастазах в лимфоузлы (послеоперационная).
Есть три основных варианта проведения химиотерапии пациентам, которым планируется проведение хирургического вмешательства: перед операцией (так называемая неоадъювантная), после операции (адъювантная химиотерапия), а также периоперационная химиотерапия, когда химиопрепарат назначается как до операции, так и после нее.
Больным с местно распространенным нерезектабельным процессом и/или при наличии отдаленных метастазов, при хороших функциональных показателях назначается химиотерапия в лечебном режиме.
Эффект химиотерапии оценивается по изменениям в опухоли – исчезновение признаков опухоли (полная ремиссия), уменьшение первичного очага, размеров метастатических лимфоузлов (частичная резорбция опухоли), отсутствие появления новых очагов (стабилизация).
При исчерпании терапевтических резервов препаратов первой линии при необходимости назначаются препараты второй линии (в монорежиме либо в сочетании) и далее – третьей линии, в зависимости от эффективности и переносимости.
Андрей Павленко о своем самочувствии во время химиотерапии: С химиотерапией у меня сложились своеобразные отношения. Она давалась мне с трудом, но я научился под нее подстраиваться. После первого курса у меня были лихорадка и температура (фебрильная нейтропения). Перед вторым упали показатели крови и чудом восстановились в последний момент, а перед третьим не восстановились, и курс пришлось перенести на несколько дней.
Побочные эффекты развивались по одному и тому же сценарию. Первые пару дней после капельницы с химиопрепаратом я чувствовал себя неплохо. Ходил на работу и мог вести активный образ жизни. А потом на три дня меня сваливали побочки. Сильная слабость, тремор, тошнота,
апатия. Лучше всего в этот период найти возможность спокойно отлежаться, побольше спать, смотреть кино и восстанавливаться. Так я и делал. Но перед следующим курсом я успевал восстановиться, оперировал, принимал пациентов и раздавал интервью. Жил очень активной жизнью, которая была мне не по силам. Я сам этого не понимал, но это увидела Аня.
В один очень загруженный день она подошла ко мне, на руках у нее был наш малыш. Она посмотрела на меня очень внимательно и спокойно сказала: «Скажи, если ты подцепишь инфекцию и из-за пневмонии не сможешь пройти четвертый и решающий курс химии, отнимешь у себя и у нас единственный шанс на жизнь, ты сможешь потом простить себя за это? Если да, то я тебя поддержу – это твой выбор. Но если нет, то остановись».
Меня в тот момент как током ударило! Мне трудно было осознать, что я – пациент, у меня есть ограничения и есть приоритеты. Что надо смотреть на картину целиком и не забывать, что самое главное – это мое лечение. Думаю, что это особенность пациента-врача. Но благодаря Ане я это увидел, отменил поездку в Москву и перенес все встречи.
И смог пройти четвертую химию. Очень волнительным был день контрольного исследования. Я не нервничал в прямом смысле, потому что по своей привычке продумал все варианты сценариев в случае того или иного результата. Опухоль могла увеличиться, несмотря на лечение, или появиться отдаленный метастаз.
Ситуация могла остаться на том же уровне, что и до лечения. Могла улучшиться, но не драматично. Но у меня был самый лучший из всех возможных вариантов – опухоль уменьшилась вдвое! Я позвонил Ане с новостью не сразу, дождался, когда врач изучит все снимки и напишет официальное заключение, хотел перестраховаться на случай, если доктор найдет какие-то мелкие очаги при детальном изучении снимков. В своем подкасте того дня на сайте проекта я говорю, что не готов пройти еще четыре курса химии до операции – я был тогда сильно истощен и измотан. А еще не понимал, насколько травматична операция, которая мне предстояла.
Врачи 62-й больницы в Москве смогли убедить меня в том, что предоперационная химия более надежна и эффективна.
А кроме того, они дали мне восстановиться, сделав перерыв перед продолжением лечения в четыре недели. Остальную терапию я проходил уже в Москве, а не в родном Питере.
После лечения я восстанавливался в гостях у моей сестры – хорошо было провести с ней время, даже несмотря на недомогание. Химиотерапия – это непростой период жизни, но плюс в том, что он довольно предсказуем, что позволяет строить планы и адаптироваться. Как перенесет химию каждый конкретный пациент, не знает никто.
Варианты осложнений могут быть очень разными. У меня падали показатели крови, была слабость, выпадали волосы, но не было проблем с пищеварением, с кожей и воспаления слизистых оболочек.
А у кого-то могут быть совсем другие ощущения и побочки, чем у меня. Во время химии важно соблюдать режим отдыха, беречь силы, но и залеживаться не стоит. Старайтесь двигаться, выходить на небольшие прогулки, попросите кого-то из близких вас сопровождать. Чем больше вы двигаетесь, тем быстрее восстанавливаетесь от токсического эффекта препаратов.
Настройтесь на лечение, заручитесь поддержкой близких, распределите обязанности по дому, возьмите выходные на работе в дни после химии. Настройтесь на лечение, воспринимайте его не как отраву, а как ваш вклад в борьбу с болезнью.
Сидя на капельнице, я представлял, что с каждой каплей маленькие бойцы из кинофильма «Мортал-комбат» попадают мне в кровь и борются с раковыми клетками. А когда у меня была температура 39,2, думал, что она выжигает мою опухоль изнутри. Это может показаться наивным, но такой настрой как минимум поднимает настроение, а может, и правда помогает добиться успеха.
Наиболее частое осложнение химиотерапии – угнетение миелопоэза – роста и размножения различных фракций лейкоцитов с развитием лейкопении (низкого уровня в крови общего числа лейкоцитов) и нейтропении (снижения уровня относительного и абсолютного числа нейтрофильных лейкоцитов), как наиболее интенсивно делящихся и чувствительных к повреждающему действию цитотоксических препаратов.
Использование колониестимулирующих факторов (лейкостим, филграстим и др.) позволяет существенно снизить число опасных для жизни инфекционных осложнений, возникающих при нейтропении.
Не менее часто встречается осложнение в виде тошноты и рвоты, но для облегчения этого осложнения сегодня есть не-сколько эффективных препаратов. Тошнота развивается из-за разрушения клеток слизистой тонкой кишки и выброса серотонина в кровоток, а также активации волокон блуждающего нерва и воздействия на особую область в головном мозге, ответственную за рефлексы тошноты и рвоты.
Для эффективного предотвращения тошноты еще до начала курса химиотерапии доктор назначит противорвотные препараты.
Диарея достаточно часто сопровождает проведение химиотерапии. Она является следствием повреждения быстро делящихся клеток слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, что провоцирует транссудацию жидкости в просвет кишки с последующим многократным водянистым стулом.
Потери жидкости восполняются по возможности обильным питьем, при необходимости доктор может назначить капельницы физраствора.
Анемия также является частым осложнением химиотерапии, применяются препараты железа, в том числе внутривенные формы, а также при рефрактерной анемии целесообразно на-значение препаратов – стимуляторов эритропоэза. Ладонно-подошвенный синдром – дерматонейропатия, возникающая на коже ладоней и ступней.
К сожалению, препаратов, способных предотвратить развитие этого осложнения, не существует. Однако применяются сложносоставные кремы и мази на основе масел и растительных экстрактов, облегчающие эти симптомы (крем Mapisal, Элима). Алопеция – выпадение волос.
Это осложнение возникает в результате подавления пролиферации эпителия волосяных фолликулов. Алопеция обратима, однако для многих она является тяжелой психической травмой.
Лучше всего подготовиться к выпадению волос, сделать короткую стрижку перед началом лечения. Когда волосы начнут выпадать, лучше сбрить волосы самостоятельно, это позволит вернуть ощущение контроля над ситуацией.
Если пациент скрывает свое заболевание, можно заранее подобрать парик, максимально похожий на ваши обычные волосы. Женщины могут экспериментировать с платками и другими головными уборами. Помните, что волосы полностью отрастут через три-шесть месяцев после окончания медикаментозного лечения.
Таргетная терапия (target – от англ. слова «мишень») принципиально отличается от химиотерапии по механизму действия. Если химия бьет по всем быстроделящимся клеткам, то препараты таргетной терапии отмечают раковые клетки мишенями и делают их заметными для иммунитета. Такое лечение менее токсично, чем химия. Однако оно подходит не для всех типов опухолей.
Применение таргетного препарата (трастузумаба) возмож-но только при наличии положительной экспрессии рецептора фактора роста HER2/NEU. Для определения чувствительности к трастузумабу (герцептину) необходимо исследовать эту экспрессию в кусочках опухоли путем иммуногистохимического исследования.
В настоящее время есть опыт применения препарата рамуцирумаба (таргетного препарата – ингибитора ангиогенеза), он применяется в основном в третьей линии, преимущественно в сочетании с таксанами.
В ряде случаев применяются препараты – ингибиторы эпителиального фактора роста (цетуксимаб, панитумумаб), однако эффективность при раке желудка низкая.
Исследования в области молекулярно-генетических особенностей рака желудка и онкоиммунологии позволяют определить пациентов, опухоль которых наиболее чувствительна к химиотерапии и/или иммунотерапии ингибиторами PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб), и применить к ним инновационные препараты в надежде на успех в лечении. Однако в настоящее время эффективность этих препаратов находится в стадии ис-следования, и они еще не приняты в стандарты лечения.
Эндоскопическое лечение проводят при начальных формах рака (раннем раке), I стадии, когда опухоль представляет собой небольшой очаг в пределах слизистой оболочки желудка, без признаков изменений в регионарных лимфатических узлах. Операцию проводят с помощью эндоскопа, под общим внутривенным наркозом.
Удаляют фрагмент слизистой оболочки желудка без подлежащих слоев либо с досечением подслизистой основы, в пределах здоровой слизистой оболочки. Далее проводится тщательное исследование удаленного фрагмента слизистой под микроскопом, чтобы оценить степень распространения опухоли в ткани.
И если будет установлено, что опухоль проросла в более глубокие слои (мышечный слой), пациенту будет предложена полостная операция. Также эндоскопические операции проводятся при IV стадии онкологического заболевания либо при неоперабельных опухолях.
В этих случаях эндоскопические методы позволяют устранить непроходимость в области опухолевого сужения пищевода или желудка путем установления саморасправляющегося стента (пружинящей трубки из армированных полимерных материалов) в зону сужения. Операция проводится под эндоскопическим контролем с последующей рентгенологической проверкой правильности положения стента и степени его раскрытия.
Андрей Павленко о своей подготовке к операции и первых днях после нее: В моем случае операция была возможна только при успешном ответе на химиотерапию. Поэтому для меня этот вариант был желанным и предпочтительным. Хотя когда стало ясно, что желудок все же придется удалять, стало немного тоскливо.
Больше всего меня заботили не боли или возможные осложнения, мне было грустно расставаться с привычным образом жизни. Я очень люблю поесть, причем далеко не самую полезную еду. Люблю острую азиатскую кухню, жареное мясо, а все полезное вареное и парное я, наоборот, никогда не любил. Я думал о том, как я буду есть каши, которые терпеть не могу, и как буду скучать по любимому молоку, которое мог пить литрами.
За два дня до операции мы собрались с друзьями в корейском ресторане и устроили «вечеринку прощания с желудком». Когда выбора нет, остается только шутить – чувство юмора очень помогает мне все это время.
Своим пациентам перед операциями я всегда говорю, что не должно быть паники. Нормально волноваться и даже бояться операции и наркоза, многие испытывают эти чувства.
Но именно паника недопустима. Если вы понимаете, что не справляетесь с эмоциями, поговорите с врачом и попросите назначить вам успокоительное.
Моя операция длилась шесть с половиной часов, и сутки после нее я провел в реанимации. Все это в рамках протокола больницы, я знал, что так и будет, заранее. Сейчас в реанимацию всех больниц обязаны пускать родственников пациента.
Поэтому ко мне приходила Аня, и это очень важная поддержка – увидеть рядом родное лицо, услышать любимый голос. Я недооценивал степень болевого синдрома после операции. Не думал, что мне трудно будет переносить боль.
Поэтому обезболивающее мне кололи каждые два-три часа. На следующий день после операции с Аниной помощью я встал и постоял у окна. А еще через день уже вышел на первую небольшую прогулку.
Это не подвиг – это важный этап восстановления, врачи всегда рекомендуют начинать двигаться как можно раньше после операции, чтобы в животе не образовывались спайки.
На шестые сутки меня выписали домой, и начался долгий период адаптации к новому режиму питания. В это время я допустил все возможные ошибки, о которых расскажу в следующей главке.
Основным методом лечения рака желудка при условии, что в других органах нет мета-стазов, является хирургический метод.
Радикальное хирургическое лечение является основным методом при локализованном раке желудка без отдаленных мета-стазов (I–III стадии). Оно заключается в тотальном (полном) или субтотальном удалении желудка. Однако при прорастании жизненно важных структур, как правило, магистральных сосудов, процесс признается неоперабельным (нерезектабельным), операция завершается пробной лапаротомией, и назначаются другие, альтернативные методы лечения.
Дистальная субтотальная резекция желудка: данный вид вмешательства используется, когда опухоль расположена в нижней трети желудка, при этом она небольшого размера. При выполнении данной операции удаляется две трети желудка, остается лишь его культя. Формируются два анастомоза (соустья, швы): первый – между оставшейся культей желудка и кишкой, второй – между двумя участками кишки.
Помимо этого удаляется клетчатка с лимфоузлами, окружающими желудок. Это выполняется при любых вмешательствах по поводу рака желудка, кроме опухолей I стадии, так как в лимфатических узлах могут быть микрометастазы опухоли, которые в дальнейшем, при снижении иммунитета, могут дать бурный рост и развитие процесса.
Результаты этой операции во многом зависят от опыта врача. Выполнение данной операции возможно как в открытом варианте с проведением операции через брюшную полость, с осуществлением доступа через стенку живота, так и через проколы брюшной стенки (лапароскопически).
Лапароскопический вариант хирургического лечения пациенты переносят легче – в этом случае делаются только небольшие кожные разрезы, меньше послеоперационный болевой синдром и более короткие сроки реабилитации с возможностью быстрого восстановления и возврата к привычному образу жизни и работе. Такое вмешательство возможно при локализован-ной форме рака (прорастание стенки органа не более Т2).
Проксимальная субтотальная резекция желудка: этот вариант хирургического лечения во многом похож на предыдущий, с той разницей, что во время операции удаляют верхние две трети желудка, а из оставшейся части желудка выкраивают «стебель», который подтягивают вверх, к пищеводу, и формируют между ними анастомоз, восстанавливая таким образом целостность пищеварительного тракта.
Гастрэктомия: при данном виде вмешательства удаляется весь желудок целиком. Данный вид вмешательства необходим при расположении опухоли в средней трети желудка, при большой распространенности процесса, а также когда опухоль про-растает всю стенку желудка с выходом на серозную оболочку. После удаления желудка, клетчатки и лимфатических узлов участок кишки подтягивают к пищеводу и формируют анастомоз, второй анастомоз формируется между двумя участками кишки.
Ответим на ваш негласный вопрос: да, без желудка жить можно. Если часть желудка осталась, она примет на себя часть функций, если желудок убрали целиком – значит пищеварительная функция несколько «перестроится», однако, не считая ряда ограничений, жизнь пациента останется прежней.
Также важным и обязательным элементом любой онкологической операции на желудке является систематическая лимфодиссекция, то есть удаление регионарных лимфоузлов, в которых могут находиться метастазы опухоли.
Непосредственно после операции пациент переводится в палату отделения интенсивной терапии и реанимации, где в течение 12–24 часов осуществляются наблюдение, перевязки и реабилитация. С первых суток назначается голод, а питание проводится с помощью внутривенных инфузий. У некоторых пациентов во время операции устанавливается тонкий зонд, заведенный за зону швов, в послеоперационном периоде питание начинается сразу после операции – вводятся растворы солей, глюкозы, а затем питательные смеси.
С разрешения лечащего врача рекомендуется полоскание рта и питье чистой воды небольшими глотками. Во время операции устанавливается катетер в мочевой пузырь для отвода мочи и контроля диуреза. Мочевой катетер удаляется на вторые-третьи сутки, после чего пациент должен самостоятельно помочиться. Если возникают затруднения, необходимо сообщить об этом врачу.
Необходимо знать, что боли в операционной ране неизбежны, в связи с этим проводится плановое обезболивание, в том числе посредством эпидуральной анестезии, однако если боль начинает усиливаться, необходимо сразу дать знать об этом врачу, так как предупредить сильную боль значительно легче, чем купировать развившийся выраженный болевой синдром.
С целью ранней реабилитации и профилактики нарушений дренажной функции трахеи и бронхов с развитием воспалительных явлений дыхательных путей, а также более быстрого и устойчивого появления перистальтики рекомендуются лечебная, в том числе дыхательная, гимнастика в постели с первого после-операционного дня и ранняя вертикализация: постепенное присаживание, вставание и хождение с поддержкой.
Также полезно выполнять движения кистями и стопами, сгибание в локтевых и коленных суставах, нерезкое покашливание. Дыхательная гимнастика необходима для профилактики раз-вития пневмонии, рекомендуется проводить серии глубоких, но не резких вдохов и выдохов, иногда с этой целью рекомендуется упражнение с побудительным спирометром. При необходимости проводится респираторная терапия с ингаляциями противовос-палительных, бронхолитических и муколитических средств.
Нутритивная поддержка – этот термин подразумевает применение специальных продуктов питания, которые находятся, как правило, в виде специальных концентрированных растворов, в сухом или жидком, готовом к употреблению виде (для преодоления трудностей с жеванием и глотанием) и т.д.
Эти специальные составы – нутриенты – являются готовыми лекарственными формами, сбалансированными по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Могут быть использованы как в сочетании с основным питанием, так и в виде его замены. Данные нутриенты могут быть применены как до хирургического вмешательства, в качестве подготовки, так и сразу после операции, когда пациент вынужден получать питание через зонд. Питание через рот начинается при наличии устойчивой работы кишечника (хорошо выслушиваемая перистальтика и отхождение газов), что происходит в среднем на четвертые-пятые-шестые сутки после операции, и отсутствии подозрений на развитие
хирургических осложнений. Иногда для стимуляции перистальти-ки используются специальные медикаментозные средства (про-зерин, убретид), а также лечебные клизмы с гипертоническим раствором соли. В это время пациент должен быть полностью активизирован, самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Компрессионные чулки необходимо носить постоянно, осо-бенно ночью, допускается снять их в дневное время на один-два часа, затем снова надеть в положении лежа. С четвертых-пятых суток после операции начинается пита-ние согласно диете № 0 с добавлением питательных смесей. В рацион входят мясной бульон, сырые яйца, кефир, компот (пре-имущественно из сухофруктов, содержащий большое количество калия, необходимого для нормализации перистальтики кишечни-ка), кисель, морс, минеральная негазированная вода. Питание проводится дробно – небольшими порциями (50–70 г) 8–12 раз в сутки. Пища не должна быть горячей – теплая, подостывшая, прохладная. Мясной бульон (дается только жидкая часть – без мяса, крупы и т.д.) должен быть достаточно постным и ненасы-щенным. Бульон и сырые яйца можно подсолить. (Более подробно об организации питания после операции читай-те в следующей главе «Реабилитация после операции») По возвращении домой через два-три дня можно снять компрессионные чулки. Необходимо принять теплый душ, помыться с мылом и мочалкой, но принимать ванну категорически не рекомендуется. В бане не париться. Физиотерапия, избыточная инсоляция не рекомендована. В течение первых трех-шести месяцев следует ограничить тяжелые физические нагрузки (до 3 кг) при сохранении достаточной физической активности, выполнять лечебно-физкультурный комплекс, дыхательную гимнастику, совершать прогулки на свежем воздухе. Нахождение в вертикаль-ном положении (не ложиться) не менее восьми часов в сутки, пищу принимать только в вертикальном положении.
Пациенты, перенесшие резекцию желудка, нуждаются в динамическом наблюдении. После гастрэктомии возможно развитие ранних и поздних постгастрэктомических состояний и расстройств. Возможно развитие астении, плохого самочувствия, похудания. Нередким последствием этой операции является рефлюкс-эзофагит – воспаление пищевода вследствие заброса содержимого тощей кишки в пищевод, раздражения последнего панкреатическим соком и желчью. Рефлюкс наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области.
Профилактика этих неблагоприятных последствий возможна. Она требует строгого соблюдения предписанного больному режима питания и диеты, а при появлении жалоб необходимо обратиться к врачу и пройти обследование. Если существенных жалоб нет, рекомендовано обследование каждые три месяца после операции в течение первого года, далее – раз в шесть месяцев (один-два года), далее – раз в год либо при появлении жалоб.
Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли желудка не продемонстрировала своей эффективности, и в настоящее время продолжаются исследования в данной области. Но этот метод имеет ограниченное применение при раке желудка только в составе комплексного лечения. Лучевая терапия может применяться преимущественно при небольшом местном рецидиве заболевания или болевых формах солитарных метастазов, например в кости.
Ряд исследований предлагает применение химиолучевой терапии (лучевая терапия добавляется несколькими введениями химиопрепаратов) в предоперационном режиме, преимущественно при опухолях желудка, распространившихся на пищевод.
Больным с отдаленными метастазами назначают паллиативное лечение, которое направлено на облегчение симптомов болезни. Первоочередная задача паллиативного лечения – устранение дисфагии (непроходимости пищевода и желудка) и восстановление питания, ликвидация кишечной непроходимости, предотвращение болевого синдрома.
При генерализованном (с отдаленными метастазами, IV стадия) либо нерезектабельном (неудалимом) раке желудка эндоскопические методы применяются для расширения суженного опухолью просвета желудка путем установления саморасправляющегося устройства (стента).
В ситуации, когда выявленная опухоль желудка распространилась за пределы органа в виде множественных очагов на брюшине (канцероматоз), операцию на желудке не выполняют, за исключением тех случаев, когда имеются угрожающие жизни осложнения опухоли (кровотечение, перфорация).
Стандартным вариантом лечения в подобной ситуации является системная химиотерапия (лекарственное лечение), однако ее эффективность на сегодняшний день недостаточно высока из-за того, что противоопухолевые лекарства плохо проникают в брюшину. Возможным решением данной проблемы является проведение внутрибрюшной химиотерапии.
Эффективность методики гипертермической внутрибрюшной химиотерапии (HIPEC) при раке желудка, к сожалению, оказалась не столь высока, поэтому данный метод применяется для профилактики канцероматоза, а также при наличии единичных очагов болезни на брюшине.
В настоящее время разработана новая методика внутрибрюшной химиотерапии, которая заключается в распылении аэрозоля химиопрепаратов под давлением во время лапароскопии (PIPAC), этот метод в настоящее время также является экспериментальным и не может быть рекомендован к рутинному использованию.
