показать полностью
Под термином «синдром короткой тонкой кишки» понимают комплекс клинических симптомов, развивающихся после оперативного иссечения тонкой кишки. Одной из причин резекции являются кишечная непроходимость, злокачественные или доброкачественные опухоли тонкой кишки. Среди факторов, определяющих тяжесть состояния больных, играет роль протяженность резекции (размер удаленной части кишки), расположение, характер наложения анастомоза. Клиническая картина при синдроме короткой тонкой кишки характеризуется двумя основными клиническими синдромами: хронической диареей и синдромом нарушенного всасывания.
Назначается диета, которая способствует ликвидации воспалительного процесса в тонкой кишке, жидкого стула, предотвращает потерю веса, нарушение витаминного и минерального обмена. В послеоперационном периоде должен тщательно соблюдаться принцип механического и химического щажения. Блюда готовятся на пару или отварные, вся пища тщательно измельчается, консистенция — жидкая или кашицеобразная, фрукты, только протертые, используются для приготовления киселей и компотов, яблоки также рекомендуются в протертом виде. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения — пряности, копчености, консервы. Указанный протертый вариант диеты назначается обычно на 2—3 недели. По мере исчезновения выраженных признаков послеоперационного расстройства пищеварения осуществляется переход на непротертый вариант диеты, в котором допускается употребление пищи в отварном или запеченном после отваривания виде (куском), более широкое включение овощных и фруктовых пюре, компотов. Количество приемов пищи должно быть не менее 6 в сутки. В ранние сроки после операций на тонкой кишке, особенно в случае обширной резекции, питание должно быть более дробным — 7—8 раз в сутки.
Перечень рекомендуемых блюд и продуктов для больных, перенесших операцию на тонкой кишке.
• Хлеб — пшеничный, вчерашний.
• Супы — на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне, с хорошо разваренными разными крупами, вермишелью, фрикадельками.
• Блюда из мяса и рыбы — мясо нежирных сортов или обезжиренное (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), в виде котлет, фрикаделек. Рулеты — отварные или паровые. Отварная или паровая рыба нежирных сортов (судак, лещ, треска, окунь, навага, серебристый хек и др.). • Блюда и гарниры из овощей — картофель, морковь в вареном и протертом виде. Исключаются капуста, свекла, репа, редька, редис, щавель, шпинат, чеснок, грибы, помидоры.
• Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий (различные каши, кроме пшенной и перловой, на воде с добавлением 1 /3 молока).
• Блюда из яиц — яйца (не более одного в день), блюда из яичных белков (паровые омлеты из двух белков).
• Молоко и молочные продукты и блюда из них — молоко только в блюдах в ограниченном количестве, незначительное количество сметаны как приправа к блюдам, творог свежеприготовленный, творожные пудинги, паровые или запеченные, творожное суфле. При плохой переносимости молока больными после операций на кишечнике следует надолго (иногда навсегда) исключить потребление молока. Лактозные перегрузки при наличии ферментатной недостаточности способны усугубить секреторные расстройства кишечника. Таким образом, при развитии послеоперационной лактозной недостаточности в диете больных следует максимально и надолго ограничить цельное молоко. К потреблению молочнокислых продуктов это относится в меньшей степени. Замена молочных продуктов может быть с успехом проведена за счет соевых продуктов. Соевые белки являются очень важным источником дополнительного обеспечения организма высокопластичным белком.
• Сладкие блюда - кисели и протертые компоты, желе, печеные яблоки, протертые спелые груши (при хорошей переносимости).
• Напитки - отвар шиповника, чай, кофе, кофе черный без молока.
Как было сказано ранее, у больных с заболеваниями органов пищеварения, как правило, возрастает потребность в белке и энергии. Имеются убедительные доказательства, что коррекция недостаточности питания способствует профилактике осложнений.
В настоящее время при операциях на тонкой кишке все большее внимание уделяется нутриционной (питательной) поддержке. Наиболее физиологичным способом введения пищевых веществ является энтеральное. Существуют рекомендации ВОЗ о предпочтительном использовании энтерального питания — через рот (потому что существует еще и внутривенное питание) во всех возможных случаях. Для проведения энтерального питания используются солевые растворы, а также питательные смеси, в состав которых входят белки, жиры, углеводы, аминокислоты. Какая смесь будет применяться, зависит от состояния больного, характера и степени нарушения функции органов пищеварения.
Питательные смеси используются на всех этапах лечения онкологических больных: при предоперационной подготовке, в послеоперационном периоде, при проведении гормоно- и химиотерапии и др. Белково-энергетическая недостаточность является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных. Введение нутриционной поддержки позволяет предотвратить снижение массы тела, наблюдающееся у онкологических больных, развитие ранних и поздних осложнений, не допустить недостаточность функции внутренних органов, сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшить затраты на лечение больного.
Наиболее эффективным считается применение высокобелковых, высококалорийных, готовых к употреблению смесей «Нутриэн элементаль» — полуэлементная смесь для лечебного питания взрослых и детей старше 3 лет. Используется при частично нарушенных функциях ЖКТ (после операций на желудочно-кишечном тракте, синдром короткой кишки, воспалительные заболевания толстой и тонкой кишки, острый и хронический панкреатит, энтерит после лучевой и химиотерапии, диарея, пищевая аллергия, непереносимость белков молока).
У больных с заболеваниями органов пищеварения (особенно после операций на желудочно-кишечном тракте) питательные смеси могут использоваться как основное питание или как дополнение к рациону. Особенное значение энтеральное питание имеет для больных с белково-энергетической недостаточностью, поскольку позволяет повысить калорийность рациона, обеспечить пластические и энергетические потребности, не вызывая перенапряжения ферментативных систем.
В Клинике лечебного питания РАМН, г. Москва, для проведения нутриционной поддержки применялись питательные смеси «Нутризон стандарт», «Нутризон энергия», «Стрессон», «Кальшейк», «Нутридринк» (фирма «Нутриция»), Лучшие результаты показала питательная смесь «Нутризон стандарт» — сбалансированная по содержанию белков высокой биологической ценности, жиров, углеводов и микроэлементов. Назначалась больным с синдромом нарушенного пищеварения и всасывания после операций на желудке, тонкой кишке. Однако отзывы пациентов о «Нутризонах» редко бывают положительными, хотя применение энтерального питания «Нутризон энергия», обладающего повышенным содержанием белка и энергии, у больных с выраженными нарушениями питания (состояние после обширной резекции тонкой кишки, белково-энергетическая недостаточность) позволяло восполнить дефицит белка и энергии, даже используя меньший объем вводимой смеси.
Предпочтение больные, как правило, отдают разного вида «Кальшейкам» и «Нутридринкам». Питательная смесь «Нутридринк» представляет собой полноценное питание с высоким содержанием белка и калорийностью 1,5 ккал/мл, как и «Нутризон энергия», является высокобелковой, высококалорийной смесью, не содержащей лактозу, и используется после операций на желудке при белково-энергетической недостаточности. При выраженном синдроме нарушенного пищеварения и всасывания, сниженном иммунитете для приема через рот рекомендуется питательная смесь «Стрессон». Прием смеси переносился хорошо и, со слов больных, «напоминал вкус кофе». Применение смесей для энтерального питания у больных с синдромом короткой кишки после гастрэктомии (через 1—3 месяца после операции) позволило стабилизировать или увеличить вес, расширить рацион, нормализовать стул, уменьшить явления демпинг-синдрома, уменьшить слабость. Увеличение массы тела наблюдалось в 2 раза чаще у больных, получавших питательные смеси, по сравнению с больными, получавшими парентерально (внутривенно) растворы аминокислот на фоне диетотерапии.
Опыт лечения больных гастроэнтерологического профиля позволяет рекомендовать более широкое использование смесей для энтерального питания в диетотерапии больных. Считается, что преимуществом фирмы «Нутриция» является создание жидких форм питательных смесей, безопасных в употреблении, поскольку смеси являются стерильными, стандартизированными по составу и консистенции и удобными в применении, с длительным временем использования. Таким образом, использование смесей для энтерального питания в диетотерапии больных после операций на органах желудочно-кишечного тракта, а также у больных с белково-энергетической недостаточностью вследствие хронических заболеваний органов пищеварения, отсутствия аппетита способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, улучшению физического и психического состояния больных, повышению качества жизни.
Для врачей. Основная задача терапии пострезекционного синдрома короткой тонкой кишки лечение больных с синдромом нарушенного всасывания и осложнений, возникающих при этом заболевании. Терапия синдрома нарушенного всасывания состоит в устранении нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. В/в капельно вводятся большие объемы растворов: 5%-ной декстрозы, изотонического раствора натрия хлорида, солей калия, кальция, магния. При метаболическом ацидозе применяются щелочные растворы (бикарбонат натрия); в случае алкалоза — преимущественно растворы, имеющие кислую реакцию (калия хлорид, кальция хлорид, магния сульфат).
Показано переливание плазмы, введение альбумина, протеина. Для нормализации белкового обмена необходимо парентеральное (внутривенное) введение смесей аминокислот, для восполнения энергетических затрат — жировых эмульсий. Если в предыдущие годы проблему питания пациентов с синдромом короткой тонкой кишки решали исключительно путем длительного назначения полного парентерального питания, то в последние годы чаще всего используют смешанное питание. Наряду с ежедневными инфузиями аминокислотных смесей, с 5— 10-го дня после операции начинают введение через носовой зонд капельным путем (со скоростью 40—60 капель в минуту) низколактозных растворов питательных смесей. Для лучшего усвоения вводимого парентерально и энтерально белка используются анаболические гормоны (нандролон по 2 мл 1 раз в 10 дней в/м).
Обязательным компонентом заместительной терапии является парентеральное введение витаминов группы В, С, никотиновой кислоты, энтерально фолиевой кислоты, рибофлавина, витаминов A, D, Е, К.
При анемии парентерально назначаются: препараты железа — железо (III) гидроксид полиизомальтозный комплекс, а в последующем - энтерально - препараты железа, обладающие пролонгированным действием.
Для лечения диареи и лучшего переваривания и всасывания пищевых веществ повторными курсами назначаются ферментные препараты (панкреатин, креон, панзинорм). Применяются адсорбенты, препараты, обладающие способностью связывать избыток органических кислот (диосмектит, белая глина, висмута субгаллат, лигнин гидролизный) и в первую очередь желчных кислот (холестирамин). В связи с бактериальной контаминацией тонкой кишки назначаются повторные последовательные курсы антибактериальных препаратов (котримоксазол, фуразолидон, метронидазол), кишечных антисептиков (комбинированные препараты хинолонов, нифуроксазид), пробиотиков (комплексные препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии), пребиотиков (комплекс продуктов обмена веществ представителей нормальной кишечной микрофлоры). С целью за¬медления перистальтики назначается лоперамид (4—8 мг/сут), для уменьшения гиперсекреции — октреотид (100—200 мг в/в или п/к). С учетом желудочной гиперсекреции и наклонности к язвообразованию уже в первые дни после операции используются блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). Профилактика нефролитиаза у больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки, осуществляется препаратами кальция (глюконат кальция — до 8 г/сут).
Для достижения более полной реабилитации, предупреждения осложнений больные с синдромом короткой тонкой кишки подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях, дважды в году - стационарному лечению, для проведения заместительной нутриционной терапии, в большинстве случаев — направлению во ВТЭК для определения степени их нетрудоспособности.
