показать полностью
Симптомы рака толстой кишки слабо выражены, особенно на ранних стадиях, и зависят от конкретного расположения опухоли. При локализации опухоли в левых отделах толстой кишки (селезеночный изгиб ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел толстой кишки, пря-мая кишка) возможно выделение крови с калом. Не только многие пациенты, но и многие врачи не придают значения этому важному симптому, трактуя его как проявление гораздо более распространенного заболевания – геморроя. Появление крови в кале, особенно появление его впервые, обязательно должно быть поводом об-ращения к врачу.
Выделение крови при отсутствии геморроя должно быть поводом для выполнения колоноскопии. Повторяющиеся выделения крови на фоне лечения геморроя – также повод вы-полнить эндоскопическое обследование.
Другие распространенные проявления заболевания: нерегулярный стул, чередование запоров и поносов – могут наблюдаться и при ряде доброкачественных заболеваний. Каждый признак болезни по отдельности имеет небольшое значение, обращать внимание следует на значительные стойкие изменения и нарушения в ритме работы кишечника.
Симптомом заболевания может быть внезапное выявление анемии (снижение гемоглобина), бледность кожных покровов. Снижение гемоглобина редко происходит без какой-то определенной причины и должно быть поводом для проведения обследования. Назначение препаратов железа без выяснения причины анемии является большой ошибкой.
Наиболее характерна анемия для рака правых отделов тол-стой кишки (рак слепой кишки, рак восходящей ободочной кишки, рак печеночного изгиба ободочной кишки). При опухолях данной локализации также может отмечаться значительная быстрая потеря в весе. Однако даже выраженное истощение и бледность пациента не означают, что рак достиг поздней стадии. Рак правых отделов толстой кишки может вызывать такие изменения относительно рано, и правильное лечение дает высокие шансы на полное выздоровление пациентов.
Выявление анемии без установленной причины должно быть поводом обсудить с врачом проведение обследования – колоноскопии и гастроскопии.
Нередко первым проявлением рака ободочной кишки может быть кишечная непроходимость. Подобная ситуация развивается при полном или практически полном перекрытии просвета кишки и проявляется вздутием живота, отсутствием отхождения стула и газов, рвотой. В таких случаях требуется срочная госпитализация в клинику скорой помощи.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать слабительные и пытаться решать проблему в домашних условиях. В ряде случаев в условиях больницы первый приступ кишечной непроходимости удается устранить без операции с использованием различных лекарств и процедур. Часто требуется выполнение хирургического вмешательства. Если пациент попадает в подобную ситуацию, необходимо уточнить, есть ли в штате клиники скорой помощи хирург-онколог.
Если такого специалиста нет, пациент может и должен настаивать на том, чтобы операция по устранению кишечной непроходимости проводилась без удаления опухоли. В данном случае отсрочка удаления опухоли значительно менее опасна, чем возможные последствия операции по удалению опухоли, проведенной специалистом без должной подготовки.
В зависимости от опыта клиники и локализации опухоли устранение кишечной непроходимости возможно:
– путем установки внутрикишечного стента (устанавливается во время проведения колоноскопии; иногда сужение просвета может быть столь значительным, что постановка стента невозможна);
– формирования колостомы, илеостомы;
– формирования обходного анастомоза (соединение участков кишки, которое позволяет стулу поступать к прямой кишке в обход опухоли;
невозможно при локализации опухоли в прямой кишке).
Многие пациенты крайне негативно воспринимают необходимость формирования колостомы или илеостомы, однако в экстренных ситуациях данная процедура может обеспечить более высокие шансы на то, что в дальнейшем эта стома будет временной, а не постоянной.
Лечение подавляющего большинства онкологических заболеваний нельзя начинать до того, как будет получен и про-анализирован образец ткани опухоли, то есть пока не будет выполнена биопсия. При подозрении на рак толстой кишки единственным методом получения биопсии является выполнение колоноскопии. Во время данной процедуры врач исследует кишечник, используя тонкую длинную трубку с камерой на конце. Колоноскопия может быть неприятным для пациента исследованием, однако опытные специалисты знают, как минимизировать дискомфорт во время данной процедуры. Кроме того, колоноскопию можно проводить под наркозом.
Диагноз рака толстой кишки может считаться установленным только после анализа полученного при биопсии материала в морфологической лаборатории. Наиболее распространенный вид рака толстой кишки – аденокарцинома. Такая форма встречается более чем у 95% пациентов.
Однако одной постановки диагноза недостаточно. Лечение онкологических заболеваний – сложный и индивидуальный процесс. Не следует поддаваться панике и принимать поспешных решений. Многие пациенты стремятся начать лечение как можно быстрее, едва узнают диагноз. Но неправильный выбор первого этапа лечения может повлечь тяжелые последствия. Рак толстой кишки имеет относительно медленное течение. Следует помнить, что, несмотря на то что стресс и стремление как можно быстрее избавиться от проблемы естественны, опухоль, вероятно, развивалась много месяцев или даже лет до постановки диагноза. Если потратить несколько дней или даже несколько недель на подробную диагностику, это значительно снизит риск неправильного выбора тактики лечения и повысит шансы на выздоровление.
Врач должен больше узнать о местном распространении опухоли, ее размерах и связи с окружающими структурами. У больных раком левых отделов толстой кишки (от поперечной обо-дочной кишки и ниже) также важно исключить наличие второй опухоли или полипов в вышерасположенных отделах толстой кишки.
Для оценки местного распространения рака ободочной кишки используются колоноскопия и УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. КТ дает более полное представление о картине заболевания, предпочтительно выполнение именно этого исследования.
Для оценки местного распространения рака прямой кишки обязательно выполнение ректоскопии и МРТ малого таза. Начало лечения рака прямой кишки без выполнения МРТ малого таза противоречит как отечественным, так и мировым рекомендациям по лечению.
Чтобы исключить наличие второй опухоли в вышерасположенных отделах кишки, оптимально выполнение колоноскопии. Если такое исследование невозможно (обычно из-за того, что колоноскоп невозможно провести за зону сужения опухоли), воз-можно выполнение ирригоскопии. При этом исследовании после очистки кишечника слабительными препаратами кишка через клизму заполняется специальным жидким раствором, который позволяет увидеть ее контуры на рентгеновском снимке. Такой жидкий контраст может пройти за зону опухолевого сужения, недоступного для колоноскопа.
В ряде случаев ни колоноскопия, ни ирригоскопия не позволяют исследовать участки кишки выше расположения опухоли. В таком случае возможно начало лечения, но врач должен рекомендовать выполнение колоноскопии в течение трех-шести месяцев после операции.
Врач должен исключить наличие метастазов рака толстой кишки в других органах (наиболее часто поражаются печень и легкие; наличие метастазов в других органах при отсутствии поражения печени или легких встречается казуистически редко). С этой целью оптимально выполнение КТ грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Иногда это исследование заменяют УЗИ брюшной полости и рентгенографией органов грудной клетки, но их информативность ниже.
Для оценки прогноза заболевания, возможностей дальнейшего контроля эффективности лечения выполняются анализы крови на маркеры РЭА, СА 19.9. Маркеры не имеет смысла использовать для профилактического обследования здоровых людей. У большинства пациентов с ранними формами рака ободочной кишки маркеры не повышены. Их повышение является одним из факто-ров, отражающих более агрессивное течение заболевания. Однако у пациентов с исходно повышенными маркерами их измерение после лечения может служить удобным и эффективным методом контроля и послеоперационного наблюдения.
Оценка общего состояния пациента, степени риска проведения операции важна при определении тактики лечения. Эти обследования назначаются индивидуально и обычно включают ЭКГ, консультацию терапевта, анестезиолога, ЭХОКГ, гастроскопию, УЗИ вен нижних конечностей.
Включают анализы ткани опухоли на мутации KRAS, NRAS, BRAF, MSI. Обычно назначаются пациентам с распространенными формами рака ободочной кишки, которым в дальнейшем может потребоваться проведение таргетной терапии. Анализ на MSI могут назначать пациентам с ранними формами рака толстой кишки для определения показаний к проведению профилактической химиотерапии, а также показаний к консультации генетика. Действует следующее правило: MSI повышен у всех пациентов с наследственными формами рака толстой кишки, но не у всех пациентов с повышенным MSI рак является наследственным.
У больных раком толстой кишки стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и тщательного морфологического исследования удаленных тканей. Врач на основании данных обследования может лишь разделить пациентов на условные группы для выбора правильной тактики лечения: «ранний рак толстой кишки», «рак толстой кишки без метастазов», «рак толстой кишки с метастазами в другие органы». Более детальная оценка стадии рака ободочной кишки может повлиять только на тактику послеоперационного лечения, больным раком прямой кишки более детальную оценку проводят на основании данных МРТ малого таза.
Стадия выставляется на основании трех параметров:
На основании сочетания параметров Т, N и М устанавливается стадия заболевания – I, II, III или IV.
I стадия – небольшая опухоль без метастазов.
II стадия – более крупная опухоль без метастазов
III стадия – любая опухоль с метастазами только в ближайшие лимфатические узлы.
IV стадия – любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатиче-ских узлах. IV стадию устанавливают только пациентам с индексом М1, то есть только тогда, когда присутствуют метастазы в других орга-нах, наиболее часто – в печени и легких.
