показать полностью
Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение умышленно уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание.
ЕСЛИ снижение веса для многих людей, особенно для лучшей половины человечества, является весьма желанным или даже целью жизни, то для онкологических больных потеря веса — один из главных и неприятных симптомов онкологических заболеваний. Происходит это по одной из двух причин. Как правило, первая причина — сама опухоль и ее лечение, а вторая — воспалительная реакция организма на опухоль. Нередко расположение опухоли (полость рта, пищевод, желудок или кишечник) или последствия операции, химио- или лучевой терапии могут вызвать затруднение прохождения пищи по желудочно- кишечному тракту, отсутствие аппетита, чувство быстрого насыщения, изменение вкуса, боль при еде.
Понятие «недостаточность питания» (malnutrition) появилось в медицине в ЗО-е гг. XX века. Тогда им описывалось состояние, возникающее в результате неполноценного питания у детей в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки. Недостаточность — это всегда нехорошо. Будь то сердечная или почечная недостаточность, недостаточность средств или знаний. А это помните — «за недостаточностью улик следствие по делу прекращено». Недостаточность питания (называется также нутритивной недостаточностью) — самый частый симптом, наблюдаемый у онкологических пациентов. Отмечается у 46—88% онкологических больных и может быть следствием нарушения поступления или усвояемости пищи из желудочно-кишечного тракта, а также ограниченным, несбалансированным, нерациональным поступлением в организм пищевых веществ — белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Следует напомнить, что опухолевые клетки нередко потребляют весьма значительное количество энергии. Нутритивная недостаточность возникает также вследствие опухолевого поражения желудка, операций на желудке и тонкой кишке, резкого нарушения функции печени и поджелудочной железы, употребления однообразной пищи. Недостаточность питания у больных с онкологическими заболеваниями может привести к истощению, нарушению сопротивляемости организма, ухудшению результатов операций, развитию осложнений и снижению эффективности химиотерапии и лучевой терапии. Она не только ограничивает возможности применения современных методов лечения, но и может являться не-посредственной причиной опасных для жизни осложнений. При этом возникают различные патологические процессы, влияющие на состояние и самочувствие больных.
Голодание на фоне пищевого изобилия добавляет также моральные страдания. На фоне недоедания больные становятся апатичными, появляется депрессия, что может привести к упадку духа и утрате желания выздороветь. Общее притупление чувств, апатия вызывают нарушение аппетита и сказываются на способности принимать пищу. Нарушается деятельность органов желудочно-кишечного тракта. Снижается подвижность, в результате чего увеличивается продолжительность периода выздоровления и повышается риск тромбоэмболических осложнений и пролежней. Последствия отсутствия движения у больных, особенно у тех, кто находится в критическом состоянии, приводит к замедленному восстановлению сил, повышенной заболеваемости и смертности в послеоперационный период. Снижение иммунитета в результате недостаточности питания оборачивается в дальнейшем сепсисом и дополнительными хирургическими операциями, такими как вставление зондов в желудок или тонкую кишку.
Невозможность или затруднение прохождения пищи через рот, глотку или пищевод, нарушение всасывания в желудке и кишечнике, анорексия (полное отсутствие аппетита), рвота, чувство быстрого насыщения, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, поражение слизистой ротовой полости и пищевода приводят к недостаточности питания и к истощению.
Начинать лечение недостаточности питания следует, не дожидаясь истощения, когда «можно будет через шубу ребра считать». Приводим некоторые факторы риска, позволяющие вы-явить возможность развития недостаточности питания:
Диетотерапию истощенных больных в определенной степени можно сравнить с лечебным питанием пациентов, находящихся в тяжелом состоянии (см. разделы «Питание при тяжелом состоянии», «Истощение и кахексия», «Энтеральное и парентеральное питание»).
Некоторые больные невольно сами становятся инициаторами недостаточности питания. Например, макробиотические, вегетарианские диеты могут вызвать недостаточность витаминов, минеральных солей, микроэлементов или белка. Избыточное употребление однообразной пищи (сладкое, жирное) или ограниченное количество овощей и фруктов приводят к дефициту витаминов и минеральных веществ.
Рассмотрим некоторые причины недостаточности некоторых компонентов пищи в организме:
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ДИЕТАХ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
| Причина недостаточности питания | Недостаточность пищевых веществ |
| Злоупотребление алкоголем | Витамины Bi, В3, РР, Вб, магний, цинк, фолиевая кислота |
| Вегетарианские диеты | Витамин А, белки животного происхождения |
| Макробиотические диеты | Кальций, железо, витамины А, В12, В2 |
| Диеты, состоящие в основном из молока | Железо |
| Последствия операций на голове и шее, пищеводе, желудке и тонкой кишке | Белки, жиры, витамины A, Bj, В2, Вб, С и др. минеральные вещества — натрий, калий, цинк, магний, кальций и другие |
| Длительная гормонотерапия | Калий |
| Лечение препаратами платины | Магний |
| Операции на желудке | Железо |
При нерациональном и несбалансированном питании отмечается также дефицит других микроэлементов и витаминов, ликвидировать который можно с помощью витаминных и минеральных добавок.
Общие принципы диетотерапии истощения:
1. Обеспечить организм полноценным питанием в условиях повышенного распада белков, нарушения обмена веществ, ухудшения всасывания пищи, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ.
2. Способствовать всасыванию пищи из желудочно-кишечного тракта.
3. Снизить явления интоксикации и повысить защитные силы организма.
4. Активно использовать концентрированное (энтеральное) питание и биологически активные добавки к пище. При показаниях — внутривенное или зондовое питание.
5. Использовать диетотерапевтические мероприятия и лекарственные препараты для повышения аппетита. Необходимо, чтобы диетические мероприятия были направлены на повышение потребления белков и калорий.
Следует иметь в виду: так как мышечная масса является од-ним из основных факторов нормального функционирования жизнедеятельности человека, увеличение массы тела важно только в том случае, если это повышение происходит в мыш¬цах, а не за счет жира. Исследования показали, что даже с использованием биологически активных добавок, усиливающих аппетит, и увеличением потребления пищи на 30% масса тела Пациентов оставалась той же — пациенты все равно не получали необходимого количества энергии. Из этого следует, что повышение только количество калорий не может повысить массу тела при кахексии (истощении). Возможно, что поддержание массы тела более важно, чем ее увеличение. Лекарственные препараты, такие как мегейс, применяемые для увеличения ап-петита, вызывают увеличение веса в основном за счет жира, а не мышечной ткани. Преднизолон и дексаметазон также вызывают усиление аппетита, но они могут вызвать ослабление мышц, особенно у ослабленных больных, которые мало двигаются. Некоторые гормоны, такие как ретаболил и метандростенолон, уже давно испытывались при злокачественных опухолях с противоречивыми результатами. Однако при использовании современного лекарства оксандролона теряющие вес больные злокачественными опухолями не только набирали вес, но и увеличивали безжировую массу и становились более активными. Врачи редко назначают оксандролон, хотя препарат вызывает существенную прибавку в весе, особенно в сочетании с преднизолоном и мегейсом. Основываясь на вышеприведенных сведениях, авторы рекомендуют использовать вместе с едой высоко-белковые жидкие добавки, рыбий жир. Пить пациенту обычно легче, чем есть, так как это требует меньших затрат энергии, меньшего выделения слюны, редко вызывает рвоту и может ус-корить освобождение желудка.
Вмешательства в питание истощенных больных показаны только в том случае, когда они легки в выполнении и направлены на сохранение безжировой (мышечной) массы тела и под-держание функционирования и качества жизни. В настоящее время активно используются препараты для энтерального и парентерального питания (см. соотвествующую главу). Проводятся исследования, направленные на изучение различных препаратов и БАДов для сохранения веса и мышечной массы тела.
Весьма важно максимально разнообразить меню, включая в ежедневный рацион блюда, богатые витаминами, белками и калориями. Если нет противопоказаний, следует употреблять жареные блюда, приправленные свежей зеленью, различные вита-минные напитки. Особенно полезны высокопитательные коктейли с медом, молоком, яичным желтком и какао или тертым сыром. Последние научные данные показывают, что для пациентов, способных питаться нормально, рекомендуется, помимо белковой диеты, богатой незаменимыми аминокислотами, употребление рыбьего жира или продуктов, содержащих жировые кислоты типа Омега-3. Было установлено, что содержащиеся в Омеге-3 препараты, заметно стабилизируют вес, увеличивают безжировую массу тела и улучшают функциональные возможности организма при добавлении белка и калорий.
Недавно было обнаружено положительное влияние и участие незаменимой кислоты лейцина в поддержании безжировой массы тела и мышц. Препарат может стать важной добавкой для поддержания мышечной массы при злокачественных опухолях, но нуждается в дальнейшем исследовании. Проводятся исследования и в определении участия в этом процессе других незаменимых аминокислот, например таких, как аргинин и глютамин, которые вызывают укрепление мышечной ткани. Креатин стал любимой добавкой атлетов, так как он повышает мышечную массу и мышечную активность. Изучение креатина в спорте и для увеличения мышечной активности показывает его значимость для пациентов больных раком, однако его значение должно быть изучено более тщательно. Вообще креатин довольно безопасная добавка (при отсутствии поражения почек) и может быть рекомендован большинству больных с потерей веса. Приобрести его можно в любом спортивном клубе.
Мы уже неоднократно отмечали, что наибольшую тревогу вызывает белковоэнергетическая недостаточность, которая является следствием нарушения переваривания и всасывания белка в сочетании с повышенными расходами и потерями. Белковая недостаточность ведет к ухудшению функций печени и под-желудочной железы, эндокринной и кроветворной системы, атрофии мышц. Онкологическим больным необходимо получать достаточное количество белков для того, чтобы восстановить силы и достигнуть нормального веса. Однако белок способствует нормализации функций организма лишь при получении необходимого количества калорий. Если больной не будет употреблять высококалорийную пищу, использование белка в организме будет направлено на выработку энергии, а не на восстановительную деятельность.
Взрослому человеку в сутки необходимо около 80 г белка и 2400—2700 ккал. Для каждого человека норма индивидуальна и зависит от пола, возраста, физических нагрузок и активности образа жизни.
Потребности больного уже при минимальных признаках истощения составляют 90—120 г белка и 2800—3200 ккал в сутки. Еще большее количество белка и калорий требуется на восстановление после операции, облучения или химиотерапии: 100— 150 г (1,7 г на 1 кг веса больного) белка и 3200—3800 ккал в су-тки. Больные должны не только контролировать, но и уметь подсчитывать и регулировать в диете количество белков и калорий. Различные диеты существенно отличаются по показателю своей обеспеченностью белками и энергоценностью. Необходимо знать, как и с помощью каких продуктов можно получить повышенное количество белков и калорий. В многочисленных справочниках по диетотерапии указано количество белка, со-держащегося в основных продуктах питания. Желательно также иметь таблицы по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и калорий в используемых продуктах. Следует взвешиваться каждую неделю.
Для ориентировочного, но быстрого расчета указываем, в каком количестве продуктов содержится 10 г белка:
40 г твердого сыра;
50 г говяжьего или куриного мяса;
55 г ставриды, скумбрии, творога нежирного;
60 г трески, хека, карпа;
70 г свинины мясной, творога жирного;
80 г яиц (2 яйца), гречневой крупы;
85 г вареной колбасы;
90 г сосисок, овсяной крупы, макаронных изделий;
100 г манной и ячневой крупы;
125 г хлеба пшеничного;
140 г риса;
200 г зеленого горошка;
350 г молока, сметаны, кефира жирного;
500 г картофеля, капусты;
700 г моркови, свеклы;
2,5 кг яблок, груш.
К белкам высокой биологической активности с хорошей усвояемостью и сбалансированностью аминокислот относятся белки яиц и молочных продуктов, а также мяса и рыбы. Менее полноценны в качественном отношении растительные белки, так как многие из них трудно перевариваются или имеют недостаточное количество аминокислот. Из белков животных продуктов в кишечнике всасывается более 90% аминокислот, из растительных - 60—80%. Для удовлетворения потребности оранизма в аминокислотах желательны сочетания животных и растительных продуктов.
Аналогичные сведения по содержанию приводим для быстрой оценки энергоемкости различных продуктов. Итак, 100 ккал дают:
11 г растительного, 13 г сливочного масла;
20 г шоколада, халвы, торта, колбасы, свинины;
25 г сахара, печенья, меда, мармелада, пастилы;
30 г круп, сыра, макарон, свинины мясной;
40 г хлеба пшеничного, варенья, сосисок, мяса курицы;
45 г творога жирного.
50 г хлеба ржаного, сметаны, мороженого;
60 г говядины, колбасы говяжьей;
70 г мяса кур нежирных, 1,5 яйца;
80 г икры кабачковой;
90 г сливок, ставриды;
100 г телятины, печени;
110 г творога нежирного, бананов;
120 г хека, щуки;
130 г картофеля;
140 г зеленого горошка, трески;
150 г винограда;
170 г молока, кефира жирного;
200 г пива;
250 г свеклы, арбуза, дыни, абрикосов, апельсинов, яблок;
300 г моркови, клубники;
400 г капусты, тыквы;
450 г томатов;
700 г огурцов.
Увеличить содержание белков и калорий в пище помогут специальные высококалорийные и питательные смеси и соответствующая диета. Предлагаем придерживаться следующих диетических рекомендаций:
1. Активно использовать богатые белком продукты — мясо, рыбу, птицу, яйца, сыр, орехи, молоко, творог.
2. Добавлять сыр в любые виды пищи; есть сыр как закуску.
3. Употреблять сливки или сгущенное несладкое молоко в приготовлении каш, пудингов или молочных супов.
5. Добавлять мясо или сыр в салаты и супы.
6. Есть продукты, содержащие яйца. Добавлять яйца во всевозможные виды пищи. Не есть яйца всмятку или мешочек — только полностью готовые (опасность сальмонеллеза).
7. Добавлять сметану к вареному картофелю и другим овощам.
8. Добавлять сметану и сладкое сгущенное молоко в творог, творожные сырки, запеканки, сырники.
9. Добавлять больше масла в каши, рис, соусы, супы и овощи.
10. Использовать арахисовое и соевое масло в выпечке.
11. Держать поблизости закуски — крекеры, сыр, ореховое масло, ветчину.
12. Использовать концентрированное молоко при приготовлении мюсли, супов, закусок. Такое молоко можно получить из концентрированного сухого с добавлением обычного молока.
13. В йогурт добавлять орехи, фрукты.
14. На десерт — мороженое или взбитые сливки.
15. Пицца с колбасой и сыром.
16. Горячие бутерброды с мясом и сыром.
17. После еды наслаждаться шоколадом или «Сникерсом», «Марсом» и т.п.
Традиционно шоколад редко применяется в лечебном питании, что не всегда оправдано. Немного шоколада никому не повредит. Активное использование шоколада показано при истощении онкологическим больным. Ценные свойства шоколада были известны еще с древних времен, тогда шоколад стоил до-роже китайских шелков и драгоценных камней. Шоколад — это не просто вкусное лакомство, но и эффективный антидепрессант и пища для ума. Чем темнее шоколад, тем больше в нем полифенола — биоактивного вещества, предохраняющего сосуды от атеросклероза. Исключение составляют заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря, при которых употребление шоколада не рекомендовано.
Профессор И.Н. Лейдерман (Лаборатория нутритивной поддержки Российской ассоциации парентерального и энтерального питания) считает, что основные принципы лечения возникших белковоэнергетических расстройств, таких как сниженный ап-петит, тошнота и рвота, нарушение вкусовых ощущений, су-хость во рту, нарушение глотания, стоматиты, изжога, запор, диарея, непереносимость лактозы - следующие:
1. Дробное питание — 6—8 раз в сутки небольшими порциями.
2. Не употреблять излишне горячую или холодную пищу.
3. Избегать излишне жирную, жареную, острую пищу.
4. Уделять большее внимание использованию жидкости.
5. Принимать специальные питательные смеси, концентраты.
6. Уменьшить до минимума количество потребляемого алкоголя, кофе, шоколада, продуктов на основе цельного молока, сахара.
7. Исключить продукты, способствующие газообразованию (виноград, капуста).
Поддерживая глубоковажаемого И.Н. Лейдермана, мы не можем согласиться с некоторыми пунктами хотя бы потому, что нельзя несколькими диетическими рекомендациями вылечить или хотя бы помочь пациентам при огромном многообразии на-рушений питания онкологических больных.
Изюм, миндальные, грецкие орехи или кешью, мед, сгущенное несладкое молоко и прессованная овсяная крупа или овсяная каша плюс стакан молока, кефира, йогурта, актимеля или ряженки — вот предлагаемый нами состав для отличного зав-трака, который обеспечит больного достаточным количеством протеина, белков, витаминов и минеральных солей. Приготовление завтрака займет 1—3 мин., к тому же это вкусно и недорого. Следует отметить, что большинство врачей отдают предпочтение и рекомендуют смеси из натуральных продуктов — молока, яиц, свежевыжатых фруктовых соков и т.д. Однако необходимость значительного количества свежих, относительно дорогих продуктов и трудоемкость приготовления перед каждым приемом пищи ограничивает возможность их использования.
С целью повышения калорий полезно употребление меда - высококалорийного продукта, содержащего аминокислоты, углеводы, витамины, микроэлементы и ферменты. Мед обладает свойством уменьшать явления интоксикации, повышает сопротивляемость организма, что делает желательным его употребление во время лучевой терапии, при некоторых режимах химиотерапии и больными, находящимися в тяжелом состоянии.
Тем не менее при всех обстоятельствах суточное количество меда не должно превышать 80 г.
Что касается жиров, то следует отдавать предпочтение высококалорийным растительным маслам, не игнорируя и сливочное масло. Лечебные и диетические свойства сметаны сводятся к следующему. Благодаря большому содержанию жира, сметана — весьма питательный продукт. Поэтому она широко применяется для питания истощенных и ослабленных больных, страдающих плохим аппетитом, пищеварением и, как правило, малокровных. При соблюдении диеты еще раз следует напомнить о необходимости введения в рацион значительного количества белка.
О продуктах, содержащих большое количество белка, будет сказано ниже. Около трети дневной нормы белка и калорий следует получать во время завтрака. Кроме меда, можно рекомендовать орехи (грецкие, арахис, фундук, кедровые, миндаль), в которых, помимо жира, составляющего 45—65%, содержатся белки (16—27%), витамины группы В и Е, калий и другие эле-менты. Необходимо иметь в виду, что при неправильном хранении орехи могут быстро портиться, плесневеть и загнивать. Употребление в пищу таких орехов может привести к возникновению тяжелых отравлений.
Увеличить содержание белка, не увеличивая объема пищи, можно также, воспользовавшись следующими советами:
1. Использовать порошковые сливки или несладкое сгущенное молоко.
2. Для питья и приготовления пищи следует использовать витаминизированное молоко, молочные напитки и молочные коктейли (см. раздел «Питание при нарушении прохождения пищи»).
3. Добавлять порошковое и сгущенное молоко в каши, омлеты, супы, подливы для мяса и котлет, десерты и молочные продукты.
4. Использовать цельное молоко или пополам с водой для приготовления супов, каш, какао, пудингов и супов- концентратов.
5. В супы и запеканки добавлять измельченное мясо.
6. В соусы, супы, овощные блюда и запеканки добавлять тертый сыр.
7. Обильно смазывать хлеб плавленым или растопленным в тостере сыром.
8. Готовое креветочное масло, консервированный тунец, лосось, мясо краба, измельченную ветчину и нарезанные ломтиками вареные яйца заправить соусом, подавать с вареной картошкой и хлебными тостами.
9. Применять десертные блюда, содержащие яйца, например бисквиты, яичный крем, пудинг.
10. Поставьте на столе и рядом с телевизором блюдце с оре-хами (грецкие, фундук, арахис, кешью и даже тыквенные семечки), чтобы между приемами пищи немного полакомиться.
Для улучшения усвояемости белка и увеличения мышечной массы можно дополнять питание анаболическими гормонами - метиландростенолоном, ретаболилом.
Как увеличить количество калорий?
1. Столовая ложка масла содержит 45 калорий. Добавлять масло в горячую пищу (суп, овощи, вареный картофель, кашу или рис). Поджаривать хлеб на масле или употреблять горячий хлеб так, чтобы масло впиталось в него.
2. Майонез содержит 100 ккал в 1 столовой ложке. При здоровой печени используйте его как приправу к салату, яйцам, сэндвичам с листьями салата.
3. Использовать масло земляного ореха, содержащее как белок, так и калории. Можно полить им фрукты или за-править салат. Некоторые добавляют его в бутерброды с плавленым сыром.
4. Смазывать тосты медом и использовать как сладкое блюдо к кофе или чаю. По утрам следует добавлять мед в кашу.
5. С вареными овощами употреблять сметану или просто-квашу. Их так же, как и молоко, можно употреблять в виде приправы к фруктовым салатам. 6. Сметана также может служить приправой для свежих овощей. Прекрасным десертом будут залитые сметаной, посыпанные сахаром и поставленные в холодильник на некоторое время свежие фрукты. 1 столовая ложка сметаны содержит 70 ккал.
7. Взбитые сливки содержат 60 ккал в одной столовой ложке. Хорошо добавлять их к фруктам, в пироги, пудинги, горячий шоколад, желе, муссы и другие десерты. К фруктам и горячему шоколаду следует подавать зефир.
8. Приготовьте легкую закуску — орехи, сухофрукты, воз-душную кукурузу, печенье, сыр, мороженое или молочный коктейль, — это добавит вам калорий.
9. Сгущенный кофе или какао, добавленные в соусы, молочные коктейли, горячие крупеники, увеличат калории без увеличения объема пищи. В результате применения вышеуказанных питательных смесей и диетотерапевтических мероприятий можно достигнуть:
• повышения веса, улучшения показателей крови (повышение содержания белка);
• сокращения частоты послеоперационных осложнений, сокращения длительности пребывания в стационаре;
• быстрой реабилитации после операции;
• повышения количества принимаемой пищи;
• повышения уровня жизни больного;
• сокращения затрат на лечение осложнений.
