показать полностью
Многие вышеуказанные проблемы могут быть решены с помощью диетотерапевтических мероприятий, но, если пациент в течение 6 месяцев похудел более чем на 5—10% от своего веса, необходимо экстренно предпринимать специальные меры. Большие надежды на активное лечение недостаточности питания и истощения возлагаются на использование питательных смесей, которые нормализуют, стабилизируют или прекращают потерю веса у 40—80% больных.
Длительное время считалось, что, для того чтобы в организм человека поступало достаточное количество питательных веществ, необходимо обильное питание. Однако обильное и даже нормальное питание зачастую невозможны как из-за особенностей самого заболевания, так и после целого ряда хирургических вмешательств на голове, шее, пищеводе, желудке, поджелудочной железе и тонкой кишке. Кроме того, почему-то большинство людей думают, что обильное питание всегда ведет к набору веса и улучшению состояния. Это хорошо для гусей, но не подходит для людей.
Серьезным препятствием для полноценного питания являются последствия лучевой терапии на полость рта и брюшную полость, выражающиеся в затруднении глотания, нарушении переваривания или всасывания пищи, а иногда и то и другое одновременно. Нередко ограничивает возможность правильного питания проведение химиотерапии из-за токсических реакций — тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, ухудшения общего состояния, слабости, стоматита, жидкого стула. Вышеуказанные последствия лечебных мероприятий приводят к тому, что пища, а иногда и жидкости употребляются в минимальных количествах, что приводит к недостаточности питания или к истощению. И хотя уже разработаны средства устранения или смягчения этих побочных эффектов, пациенты все еще сталкиваются с ними во время лечения.
Наибольшую опасность представляет крайнее истощение, часто называемое кахексией, — один из наиболее частых (встречается почти у 50% больных) и неблагоприятных симптомов для многих больных злокачественными опухолями. Оно проявляется резким похудением, выраженной физической слабостью, утомляемостью, малой активностью, депрессией, снижением или отсутствием аппетита, склонностью к возникновению тяжелых инфекционных процессов. Развитие кахексии сопровождается потерей веса, сухостью и дряблостью кожи, исчезновением подкожного жира, выпадением волос, атрофией мышц и внутренних органов. При кахексии могут наблюдаться отеки, кровоизлияния, иногда нарушения психики. К кахексии приводят не только онкологические заболевания, но и длительное недоедание или голодание, тяжелые нарушения обмена веществ, хроническое отравление мышьяком, свинцом, ртутью, фтором, тяжелые поражения пищеварительного тракта. Кахексия может также возникать при тяжелом течении туберкулеза и других хронических инфекций. Иногда кахексия возникает у здоровых людей при сознательном полном либо частичном голодании (в последнем случае — чаще всего с целью похудения). Нередко мы имеем дело с нервной анорексией у девушек, причем сами девушки больными себя не считают.
Но кахексия онкологических больных отличается от белково-калорийной (белково-энергетической) недостаточности питания, вызванной обычным голоданием. Резкое снижение аппетита в сочетании с нарушением всасывания и усвояемости пищи составляют главный компонент синдрома раковой анорексии — кахексии. Анорексия (если вы помните — это отсутствие аппетита) вызывается различными причинами: опухолевой интоксикацией, тошнотой, болями, слабостью. У онкологических больных может развиваться недостаточность витаминов и минералов, которая в сочетании с белково-энергетической недостаточностью, нарушением жирового и углеводного обмена приводит к потере массы тела и другим выраженным симптомам недостаточности питания. Отрицательные эмоции, раздражительность, бессонница также не улучшают самочувствия больных.
Кахексия характеризуется значительным уменьшением мышечной ткани, опасными нарушениями в жировом и углеводном обмене при нормальном и даже повышенном потреблении питательных веществ. Появление кахексии происходит вследствие взаимодействия различных веществ - опухоли, гормонов, воспалительных процессов — и приводит к ускоренному распаду белков и жиров. Традиционное обильное и дополнительное питание не в состоянии улучшить ситуацию, так как потеря веса является следствием не только голодания, но и особых процессов, происходящих в организме под влиянием опухоли. Причина этой очевидной и важной проблемы недостаточно ясна. Исследования указывают на отрицательное действие цитокинов и некоторых других субстанций, способствующих развитию кахексии у больных с новообразованиями. Цитокины являются важнейшими факторами регуляции защитных реакций человека, в том числе реакций воспаления и иммунитета, и относятся к числу наиболее активно изучаемых в настоящее время биологически активных молекул.
Развитие кахексии связано с принципиально важными особенностями обмена веществ в опухоли, паразитирующей на об-мене веществ организма в целом, и поэтому крайне трудной для лечения. Борьба с развитием кахексии повышает эффективность как химиотерапии, так и общего терапевтического воздействия.
Характерными особенностями опухолевой кахексии является исключительная интенсификация всех видов обмена веществ в опухоли, направленных на обеспечение питания опухоли и «выкачки для себя» всех «строительных материалов» и энергетических ресурсов организма. На фоне истощения организма обмен в опухоли (потребление глюкозы, белков, аминокслот, витаминов) остается максимально интенсивным.
Можно определить ряд закономерностей, характеризующих особенности опухолевой кахексии:
• Потеря аппетита (анорексия) является характерной для больных кахексией, но лишь частично отражает существо проблемы.
• Парентеральное (внутривенное) питание используется прежде всего и в основном опухолью.
• У больных с кахексией отмечается повышенная активность сердечно-сосудистой системы, характерная для стрессовых ситуаций (учащение сердцебиения и т.п.).
Своевременность назначения энтерального питания очень важна — кахексию значительно легче предупредить, чем лечить. В связи с особенностями развития опухолевой кахексии становятся понятными трудности ее преодоления за счет повышения калорийности рациона. Он будет расходоваться «в интересах» опухолевого роста. С нашей точки зрения, следует использовать продукты, сочетающие достоинства пищевых веществ с проти-воопухолевой активностью и попыткой таким путем целена-правленно изменить состояние обмена веществ в соответствии с интересами организма. С этим связано создание специальных противоопухолевых диет, отвечающих следующим двум требованиям:
А) Калорийность рациона не должна превосходить энергетические потребности организма.
Б) Состав рациона должен включать продукты с противоопухолевой активностью.
Можно считать доказанной полезность использования линоленовой (Омега-3) кислоты в составе таких диет, в частности жиров холодноводных морских рыб, льняного масла. В отличие от другой эсеенциальной кислоты - линолевой (Омега-6), линоленовая кислота обладает антиканцерогенной (противоопухолевой) активностью. Данными о лечебном эффекте Омега-3 кислот были заполнены как научные, так и популярные издания 90-х годов. Ежедневное количество потребляемых Омега-3 кислот должно составлять 6—12 г. В тех же 90-х считалось, что не меньшими противоопухолевыми свойствами обладают соевые продукты.
По-видимому, перспектива дальнейшего развития стратегии противоопухолевых диет будет связана со строгими требования-ми к рациону (ограничение калорийности, состав жиров и т.д.), насыщением этого рациона биодобавками, дополнительными средствами воздействия (в том числе средствами с цитотоксическим эффектом), проведением постоянной детоксикации.
Многочисленность причин, влияющих на истощение и кахексию, помогает понять, почему трудно, а иногда и невозможно увеличить потерянную массу тела даже при использовании самых активных питательных режимов. Еще раз напоминаем, что борьба с истощением является важной проблемой, так как продолжительность и качество жизни больных с нормальным и низким весом существенно отличается. Особенно опасна потеря веса безжировой составляющей массы тела: мышцы, внутренние органы. К сожалению, целым рядом исследований установлено, что у больных, потерявших более 10% веса, хуже прогноз эффективности лечения — они тяжелее переносят химио- и лучевую терапию, а также у них наблюдается существенное увеличение частоты осложнений после операций, лечения противоопухолевыми препаратами и лучевой терапии.
Как мы уже говорили, не все в происхождении истощения ясно. К потере веса от 2 до 12 и более килограммов приводят как само заболевание, в частности боли и интоксикация продуктами распада опухоли, так и последствия, связанные с операцией и лечением: плохой аппетит, тошнота, рвота, поносы, стоматит, нарушение прохождения пищи. В свою очередь недостаточность питания и истощение существенно ограничивают возможности лучевой и химиотерапии.
А.В. Снеговой, А.И. Салтанов и другие разработали основные принципы клинического питания по лечению анорексии- кахексии. Лечение кахексии должно быть комплексным и не ограничиваться назначением только питательных смесей или только одного препарата. Необходимо назначение противоболевой терапии, лечение депрессии, борьба с токсическими ре-акциями, связанными с химиотерапией и лучевой терапией.
