показать полностью
Без преувеличения можно сказать, что в течение последних лет во взглядах специалистов на питание онкологических больных произошли существенные изменения. Если раньше диетотерапии отводили третьестепенные, эпизодические роли, то теперь на основе многолетнего, научно обоснованного практического внедрения она постепенно становится одним из главных действующих лиц и равноправным партнером других методов лечения. В настоящее время энтеральное и парентеральное питание является уже апробированным методом лечения злокачественных новообразований, и, объективно, нет необходимости обосновывать актуальность и доказывать значение использования питательных смесей. Более важно четко представлять современные возможности и потенциал этого метода и определить его место в лечении онкологических больных. Целью специального дополнительного питания при опухолях является повышение функциональных возможностей и качества жизни даже в наиболее сложных и тяжелых случаях. Большинство пациентов считают возможность сохранения качества жизни, а также возможность нормально действовать важнейшим условием полноценного существования. Эту цель как раз и преследует дополнительное питание, особенно у больных, находящихся в тяжелом состоянии. Можно ли ждать чуда от диетического питания? Правильное питание - неотъемлемый элемент выздоровления, но правильно составить рацион для больного или ослабленного человека, а также заставить его полностью съедать завтрак, обед и ужин - непростая задача.
Еще раз добавим, что питание истощенного онкологического больного представляет большие трудности и зависит от множества факторов. Во-первых, на питательную (по-научному — нутритивную) поддержку влияет наличие или отсутствие нормально функционирующего желудочно-кишечного тракта, тип проведенной операции, лучевой терапии и последствий химиотерапии. На-пример, при отсутствии аппетита (и противопоказаний) для его возбуждения целесообразно употреблять пряности и специи (в умеренном количестве): перец, лавровый лист, маслины, сливы, яблочный уксус, хрен, горчицу и некоторые другие соусы. Можно также использовать советы, приведенные в этой книге в главе «Питание при плохом аппетите». Лечебные мероприятия и диета по возможности должны быть направлены на устранение причин, вызывающих истощение. Во-вторых, необходима полноценная питательная поддержка истощенных онкологических больных, приспособленная под индивидуальные особенности нарушения питания. Для этого, как правило, используют ряд методов, отличных от обычного приема пищи.
Этот процесс включает применение дополнительных специальных питательных смесей, содержащих белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и аминокислоты. Целью нутритивной поддержки является:
• поддержание оптимального веса тела,
• предотвращение или исправление дефицита пищевых веществ,
• облегчение переносимости противоопухолевой терапии (не-редко приходится встречаться с больными, у которых имен-но развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности после эффективной лучевой или химиотерапии не позволяет продолжать качественное лечение пациента и может привести к неблагоприятному исходу),
• уменьшение выраженности побочных эффектов, возникших при лучевой и химиотерапии,
• профилактика и лечение нарушений иммунитета,
• повышение уровня качества жизни.
Помощью для обогащения лечебного рациона служат некоторые биологически активные добавки, витаминно-минеральные комплексы, белковые сухие смеси. Однако не всегда можно грамотно выявить и скомпенсировать потребность по тому или иному элементу питания. Безусловно, самый верный способ питательной поддержки в этом случае — применение энтерального питания. Использование современных питательных смесей имеет свои особенности, преимущества и недостатки, которые требуют при их применении специальных знаний и опыта. Энтеральное питание — это не только питание, это обязательный метод терапии, достоверно, среди немногих, повышающий вероятность благоприятного исхода. Оптимально подобранная диета обеспечивает поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, служит самостоятельно воздействующим лечебным фактором. Питательные вещества, поступающие в организм с пищей, активно влияют на все обменные процессы, состояние иммунитета, функцию органов и систем. При этом энтеральное питание является крайне важным, так как оно является не только источником энергии и пластических веществ. Оно должно расцениваться как лечебный фактор и назначаться как можно раньше. Энтеральные питательные смеси отличаются от обычного питания тем, что полностью сбалансированы по составу. В качестве сравнения можно проанализировать действие поливитаминного препарата и аскорбинки — и то и другое полезно, но всем понятны отличия...
Нельзя забывать, что в период лечения онкологических больных белково-энергетическая недостаточность является фактором повышенного риска. Поэтому специальные питательные смеси, предназначенные для восстановления функций организма и массы тела, должны использоваться на всех этапах лечения пациентов: при предоперационной подготовке, в послеоперационном периоде, при проведении гормоно-, химио- и лучевой терапии. Мы бы добавили, что во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если и ест, то явно недостаточно для потребностей организма в питательных веществах, возникает необходимость нутритивной (питательной) поддержки. Нутритивная поддержка — это процесс обеспечения полноценного и сбалансированного питания больных с использованием специальных средств. У ослаб-ленных больных специальное дополнительное питание необходимо для улучшения переносимости лечения противоопухолевыми препаратами и лучевой терапии. В таких случаях введение нутритивной (питательной) поддержки позволяет предотвратить снижение массы тела, развитие ранних и поздних осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшить затраты на лечение больного. Наконец, нутритивная поддержка способствует не только повышению уровня качества жизни, но и увеличению ее продолжительности. Впрочем, «качество жизни нередко зависит от количества сделанных ошибок». К сожалению, нередко врачи не спешат предлагать специальное питание, а больные запаздывают с обращением к врачу, и лечение начинается уже на этапе развития выраженной питательной не-достаточности. Поэтому одной из главных ошибок в проведении нутритивной поддержки является ее позднее начало.
В первую очередь следует использовать физиологичный способ доставки питательных веществ — через рог. «Если желудочно-кишечный тракт работает — используй его, если нет — за-ставь его работать». Как мы уже говорили, несомненную помощь в лечении питательной недостаточности оказывают смеси для энтерального питания. К основным задачам использования питательных смесей следует отнести восполнение энергетических затрат и обеспечение строительных восстановительных (пластических) процессов. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности, тяжести нарушения обме¬на веществ и состояния функции желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка может быть реализована путем использования специальных питательных смесей для энтерального (через рот или через зонд) и парентерального (через вену) питания. На фоне высококалорийной диеты в лечении недостаточности питания указанные смеси оказывают большую помощь. Следует иметь в виду, что прием большинства смесей следует начать с 500 мл в сутки, разделив суточную дозу на 3—10 приемов — пить маленькими глотками. Затем ежедневно объем питательных смесей должен возрастать в среднем на 500 мл в су-тки, достигнув в идеале 2000 мл.
Приведем краткие характеристики некоторых специализированных концентратов.
Одними из наиболее часто и эффективно используемых высокобелковых, высококалорийных и готовых к употреблению смесей являются «Калынейк», «Нутриэн», «Нутридринк» и «Нутризон энергия». Наши наблюдения показали, что многие больные охотно, а некоторые пациенты даже с удовольствием принимали «Калынейк» и «Нутридринк», имеющие приятный вкус и различные вкусовые оттенки (клубничный, шоколадный, ванильный, банановый, апельсиновый). Это обстоятельство имеет большое значение, так как снижается чувство страха перед едой, что позволяет легче употреблять больным и другую пищу. «Калынейк» и «Нутридринк» и представляют собой полноценное сбалансированное питание с повышенным содержанием белка и энергии, обогащенное витаминами, антиоксидантами и микроэлементами. Сопровождаются подробными инструкциями. В повседневной амбулаторной практике мы рекомендуем попробовать прежде всего «Калынейк» — оригинальный препарат для дополнительного питания пациентов с повышенной потребностью в энергии. В клиническом исследовании пациенты, получавшие химиотерапию, предпочитали другим продуктам именно этот препарат, выпускающийся с пятью различными вкусовыми ощущениями: ваниль, банан, клубника, шоколад и натуральный. Начать лучше всего с натурального вкуса. «Кальшейк» хорошо растворяется в воде, молоке, соках и других пищевых жидкостях, может добавляться к обычному питанию (на-пример, в кофе, чай, каши и т.д.) — пациенты могут не менять своих пищевых привычек. «Калынейк» — полноценное сбалансированное питание с повышенным содержанием белка и энергии, обогащенное антиоксидантами, витаминами и микроэлементами. Одна порция, разведенная в 240 мл цельного 3,5%-ного молока, дает приблизительно 590 ккал и 12 г белка.
Приблизительно такими же свойствами обладает «Нутридринк». «Нутридринк» — одно из наиболее популярных и доступных средств, представляет собой комплексное и сбалансированное, готовое к употреблению жидкое питание с высоким со-держанием белка и энергии. Имеется пять вкусовых вариантов. Препарат готов к непосредственному употреблению и более приятен в охлажденном виде. «Нутридринк» с шоколадом можно применять также теплым и горячим. Наилучший способ применения — по 200 мл 2—3 раза в день. Пить маленькими глотками, через трубочку после еды или между приемами пищи. В результате лечения у больных отмечалось относительно бы-строе увеличение массы тела, что приводило к существенному улучшению психического состояния этой категории пациентов. Производится фирмой «Nutricia». Этой же фирмой производится другая питательная смесь — «Нутризон», который практически не содержит лактозу и поэтому может употребляться без риска дискомфорта или диареи даже теми людьми, которые не переносят молоко. Рекомендовано употреблять в виде высоко-калорийных коктейлей: 10 мерных ложек «Нутризона» растворить в 170 мл теплой воды, добавить немного сиропа, ложку варенья или фруктового йогурта. Пить понемногу в течение 15— 20 мин. Можно добавлять «Нутризон» в кашу (2—3 столовые ложки). В случае тяжелой печеночной или почечной недостаточности «Нутризон» противопоказан.
В последнее время появились новые питательные смеси, в частности различные виды «Нутриэн», которые оказывают большую помощь в случаях риска развития недостаточности питания, вызванных различными причинами: при болевом синдроме, диарее, нарушении функции жевательного аппарата или других органов. Думается, что целесообразность назначения специализированных смесей для лечения различных патологических состояний, особенно в виде готовых жидких форм не вызывает сомнения. Лечебные смеси «Нутриэн» представлены стандартными («Нутриэн стандарт», «Унипит») и полуэлементной («Нутриэн элементаль») смесями, а также продуктами направленного действия («Нутриэн гепа», «Нутриэн нефро», «Нутриэн пульмо», «Нутриэн диабет», «Нутриэн иммун», «Нутриэн остео», «Нутриэн фтизио»). Названия многих смесей указывают на целесообразность их применения при поражениях тех или иных органов.
Смеси «Нутриэн» предназначены для взрослых и детей старше 3 лет, полностью обеспечивают суточную потребность организма в основных питательных веществах, энергии, минералах, витаминах и микроэлементах. Могут в течение длительного времени применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а также как дополнение к диетическому питанию. Используются в виде напитка, добавки к пище, а также энтерального зондового питания. Обладают хорошими вкусовыми качествами.
Положительно отзываются пациенты о приятном вкусе полноценной питательной смеси «Унипит», весьма популярной несколько лет назад и предназначенной для восполнения потребностей организма в основных питательных веществах и витаминах при заболеваниях, когда обычный прием пищи невозможен, ограничен или недостаточен. Смесь позиционировалась как лучшая при онкологических заболеваниях, особенно при проведении химиотерапии и лучевой терапии. Действительно, за счет приятного вкуса и легкого растворения в обычной питьевой воде не составляло большого труда выпить в течения дня 1000 мл смеси, что составляло 2000 ккал. В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей боль-ного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменять. При необходимости сухой порошок «Унипит» добавляют в готовую пищу, например, кашу. К препарату прилагается подробная инструкция приготовления «Унипита» в зависимости от требуемой калорийности.
Один из наиболее популярных препаратов — «Пептамен», уникальный продукт, необходимый больным с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта (хроническая диарея, синдром нарушенного кишечного всасывания, язвенная болезнь, хронический панкреатит, синдром короткой кишки). Идеальное питание для комплексного лечения больных в пред- и послеоперационный период, во время курса лучевой и химиотерапии. Относится к весьма эффективным и часто применяемым препаратам. Представляет собой полноценную сбалансированную питательную смесь, обеспечивающую легкое усвоение всех находящихся в ней питательных веществ. Предназначен для больных с нарушением функции поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, в частности при тяжелой диарее (жидком стуле), вызванной химиотерапией. «Пептамен» также показан при лучевом повреждении тонкой кишки, тяжелом со-стоянии больного, при вздутии живота, вызванного замедлением эвакуации содержимого желудка. Мы настоятельно рекомендуем прием «Пептамена» при злокачественных новообразовдниях, особенно во время лучевой и химиотерапии. Смесь относится к продуктам с умеренным содержанием углеводов, что важно для больных, страдающих сахарным диабетом. Еще раз добавим, что в комплексном лечении больных диареей «Пеп- тамен» является весьма желательным, если не обязательным компонентом. Питательную смесь можно применять внутрь в виде напитка в качестве дополнения к основному питанию, а при питании через зонд — в качестве основного продукта питания.
«Интестамин» — инновационное специализированное энтеральное питание. Рекомендован для пациентов, находящихся в тяжелом и критическом состоянии. Содержит глутамин, максимально возможные дозы антиоксидантов и другие вещества. При сравнительных исследованиях восстановление функций внутренних органов наступает достоверно быстрее в группе пациентов, получавших «Интестамин». Недостаток — высокая цена. Выбор за пациентами.
Обширны показания для «Фрезубин энергия» с пищевыми волокнами, который применяется в качестве специализированного продукта для энтерального питания с высокими энергетическими потребностями и/или необходимостью ограничения введения жидкости; нарушение питания или угроза развития нарушения питания; длительное зондовое питание (более 10 дней); длительная антибиотикотерапия; диарея микробного происхождения; запор на фоне энтерального питания; гастроинтестинальные стенозы; кахексия; анорексия; период выздоровления после травмы/оперативного вмешательства; нарушение жевания и глотания.
Ранее чаще других специализированных концентратов назначался «Оволакт», рекомендуемый для питания через зонд или в качестве напитка при заболеваниях органов пищеварения, побочных явлениях химиотерапии, истощении. «Оволакт» вырабатывается из молока, яичного белка, растительного масла, патоки с добавлением витаминов и минеральных веществ, а также сиропов, ароматических и вкусовых веществ.
К сожалению, производство отечественных, относительно Дешевых, специализированных концентратов в настоящее время сокращено, что, по-видимому, объясняется их невысокими вкусовыми качествами в отличие от зарубежных препаратов. Последние, например «Изолакт», выделяются достаточно приемлемым вкусом, что очень важно для больных, находящихся в тяжелом состоянии с плохим аппетитом и тошнотой. Естественно, зарубежные препараты гораздо дороже отечественных.
В настоящее время зарубежными фирмами выпускается более 100 коммерческих препаратов для питания, в которых акцент сделан на один или несколько компонентов пищи — белок, жир, углеводы, железо или, наоборот, ограниченное содержание пищевых веществ (лактозы). Такие препараты состоят из белкового источника (чаще всего альбумина), аминокислот, пептидов с добавлением витаминов, солей, микроэлементов, жировых эмульсий. Высокое содержание энергии в малом объеме, легкое и быстрое всасывание питательных веществ (в два раза быстрее, чем обычной пищи), различный вкус (шоколадный, ванильный, клубничный, апельсиновый, банановый и другие) делают питательные смеси желательным, хотя и неде¬шевым продуктом питания. Перефразируя слова Гиппократа, можно сказать: «Твои лекарства станут твоей пищей».
Из зарубежных препаратов наиболее эффективными и ис-пользуемыми при самых разнообразных случаях нарушения питания считаются питательные смеси-концентраты, выпускаемые фирмой ROSS и ProSure, которые продемонстрировали высокую эффективность при клинических испытаниях в онкологических клиниках США, однако в России их достать непросто. Помимо «Пентамена», прошли успешные испытания и допущены к клиническому применению следующие концентраты: «Берламин», «Комплит», «Нутродрип» и многие другие. Эта продукция предназначена как для обычного употребления в ви¬де напитков, так и для питания через зонд при расстройствах жевательной и глотательной функций, особенно при челюстно-лицевых операциях. Благодаря удобной упаковке они легко могут быть использованы больными в домашних условиях самостоятельно. Кроме того, вышеупомянутые препараты могут являться дополнением любого лечебного питания путем введения в соответствующие блюда. Показателями для применения этих препаратов являются кахексия, белково-энергетическая недостаточность, тяжелое состояние больного, резкое снижение аппетита, невозможность принимать достаточное количество пи-щи. Помимо этого, прием питательных смесей мы рекомендуем при подготовке к операции, химио- или лучевой терапии, а также после них. Естественно, выбор нужного специализированного концентрата для конкретного больного должен осуществлять врач. БОЛЬШИНСТВО смесей не содержат лактозу, и их калорийность 1 ккал/мл. Смеси повышенной калорийности назначают больным, которым следует ограничивать потребление жидкости. Можно также использовать смеси с низким содержанием натрия и калия и высоким содержанием белка. Следует внимательно ознакомиться с инструкцией — некоторые концентраты не разводят водой. Питательные смеси не только восстанавливают деятельность организма после операции, лучевой или химиотерапии, но и обеспечивают организм необходимыми питательными веществами в тех случаях, когда больному невозможно нормально глотать и жевать пищу, например при стоматитах, заболеваниях полости рта, глотки и пищевода, а также при отсутствии аппетита. В настоящее время появилась возможность использования отечественных, значительно более дешевых, питательных смесей, изготавливаемых в достаточном количестве Институтом питания АМН и другими учреждениями.
Приводим сокращенную классификацию питательных смесей и показания для их применения. Элементные смеси реко-мендуются при печеночной и почечной недостаточности, а также при панкреатите и сахарном диабете. К ним относятся «Hepatic Aid», «Travasorb», «Flexical» и др. Полуэлементные сме¬си: «Пептамен», «Пептисорб», «Нутрилон» и др. Они рекомендуются при диарее, стоматитах, воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки, осложнениях после химиотерапии. И наконец, наиболее широко применяются следующие специализированные смеси-концентраты (стандартные полимерные смеси): «Нутризон», «Нутрикомп ликвид стандарт», «Нутрикомп стандарт энергия», «Нутридринк», «Кальшейк». Модульные смеси представляют собой концентраты белков, жиров или углеводов. К ним относятся белковый и жировой энпиты, «Фортоген». Большое значение имеют специализированные смеси, которые назначаются при сопутствующих заболеваниях печени и почек: «Нутриэн гепа», «Нутриэн нефро», «Нутрикомп ренал». При легочной недостаточности рекомендуется «Нутриэн пульмо». Считается, что указанные смеси улучшают качество жизни, повышают физическую активность, восстанавливают иммунитет и снижают риск инфекционных заболеваний.
Вместо специализированных концентратов допускается применение детских молочных смесей и каш отечественного и зарубежного производства, которые содержат хорошо эмульгированные жиры и поэтому переносятся лучше, чем обычные молочные продукты, реже вызывают жидкий стул, вздутие живота. Это отечественные питательные смеси «Новолакт», «Молочко», «Малютка» и «Малыш», «Крепыш». Цена смесей для детского питания значительно ниже, но, несмотря на это, по многим параметрам они незначительно уступают стандартным питательным смесям, а также имеют некоторое преимущество по различным показателям.
Из зарубежных следует отметить «Нутрилак», «Бона», «Беби папа», «Семилак», «Тутелли» и др. Они представляют собой биологические композиции пищевых веществ, в основе которых лежат растворимые формы молочных белков. Все они сбалансированы по белковому, жировому составу и другим пищевым факторам питания, обладают удовлетворительными органолептическими показателями (вкус, запах, цвет). На упаковочных коробках обозначено, какое количество пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных солей) и калорий содержится в 100 г смеси.
Для питательной (нутритивной) поддержки онкологических больных и увеличения массы тела довольно длительное время используются так называемые энпиты, приготовленные из натуральных продуктов. Энпиты обладают высокой пищевой ценностью и легкой перевариваемостью. Представляют собой сухие молочные смеси, содержащие высокий процент легкоусвояемого белка, обогащенного витаминами и минеральными солями, и применяются при истощении, анорексии и белковой недостаточности. Основной формой энпитов являются сухие, легкорастворимые порошки, имеющие длительные сроки хранения. Эн-питы можно применять в качестве напитка, вводить в каши, пюре, соки. Разработаны различные виды энпитов: ацидофильные, белковые, жировые, обезжиренные, безлактозные.
Существует две группы энпитов. Первая группа, в которую входят следующие энпиты:
а) белковый,
б) жировой,
г) обезжиренный,
д) противоанемический.
Вторая группа — энпиты, обогащенные злаковыми продуктами:
а) овсяный,
б) манный,
в) рисовый,
г) жировой.
Энпиты первой группы представляют собой молочные смеси-концентраты, а препараты второй группы — сухие молочно-крупяные смеси.
Опубликованы исследования, подтверждающие существенное прибавление веса у больных, принимающих энпиты параллельно с рыбьим жиром. Необходимость нутритивной поддержки при проведении химио- или лучевой терапии в настоящее время вышла на научный уровень и является обязательным. Первым шагом нутритивной поддержки следует считать обогащение натуральных продуктов с помощью белковых, жировых и углеводных энтеральных смесей. При этом в обычные натуральные продукты — кашу, йогурт, молоко, картофельное пюре, десерты — добавляют 50—100 мл готовой энтеральной смеси. Питание через рот (оральное или энтеральное питание) является наиболее удобным физиологичным подходом, и если пищеварительный тракт функционирует нормально, именно оно должно быть методом выбора. В тех случаях, когда прием пищи через рот возможен, но недостаточен, следует добавлять к обычному питанию специальные энтеральные смеси («Стандарт», «Файбер», «Иммунный»), которые надо принимать по 150—300 мл 2—3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
При проведении нутритивной поддержки важно вовремя начать и не спешить с ее прекращением. К сожалению, в аптеках не всегда присутствуют необходимые смеси для энтерального питания, подчас пациентам не нравится вкус этих смесей или возникают затруднения при прохождении пищи через рот. Противопоказаниями при использовании препаратов для энтерального питания являются синдром кишечной недостаточности, нарушение переваривания и всасывания.
Парентеральное питание (ПП) — способ обеспечения больного питательными веществами, минуя желудочно-кишечный тракт. Основной причиной назначения ПП является невозможность использования нормального способа питания. Отсутствие такой возможности приводит к необходимости назначения парентерального питания через периферические или центральные вены. При этом специальные растворы для ПП, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться внутривенно или внутриартериально. Современный подход к ПП представляет серьезную и самостоятельную проблему, в основе которой лежат эффективность, безопасность и, что немаловажно, по возможности, комфортность терапии. Главный принцип ПП состоит в создании и применении таких препаратов для парентерального питания и таких методов их введения, которые будут обладать не только оптимальными показателями лечебной эффективности, но и позволят уверенно контролировать развитие токсических реакций.
Наиболее часто используется внутривенный путь введения питательных растворов. Показаниями для применения парентерального способа введения питательных веществ являются кахексия, отсутствие возможности или длительное затруднение питания через рот. Кроме того, специальными показаниями для парентерального питания может стать:
• непроходимость тонкой или толстой кишки, пищевода или желудка, неукротимая рвота, вызванная противоопухолевыми препаратами;
• тяжелая диарея (жидкий стул);
• резко выраженное воспаление слизистых оболочек полости рта и пищевода, когда прием пищи через рот невозможен;
• при нарушении всасываемости пищи из желудочно-кишечного тракта.
Кроме этого, имеются другие показания к назначению ПП:
• невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового;
• дистрофия и кахексия любого генеза;
• сепсис, энцефалит, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса, менингококцемия;
• неукротимая длительная рвота любого происхождения;
• длительное и глубокое бессознательное состояние с рас-строенным механизмом глотания;
• период лучевой или химиотерапии, сопровождающийся тяжелыми токсическими реакциями;
• невозможность приема пищи через рот при травмах челюстно-лицевой области и глотки;
• истощение больных перед предстоящим хирургическим лечением.
Вы всегда можете деликатно обсудить с лечащим врачом целесообразность применения парентерального питания. В этих случаях энергетические потребности организма могут частично или полностью обеспечиваться внутривенным (парентеральным) введением соответствующих препаратов. Бесспорным преимуществом парентерального питания является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми питательными веществами, восполнение белковоэнергетиче-кого дефицита, даже при отсутствии или нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта. Если у пациента вес ниже нормы более чем на 10%, то внутривенное питание надо начинать по возможности как можно раньше. При нормальном или повышенном весе можно подождать с парентеральным питанием 3—7 дней. Имеются сообщения о целесообразности проведения парентерального питания у больных, получающих высоко-токсичную химиотерапию. Для восстановления энергетических затрат больного требуется 20—25 ккал на килограмм веса больного в сутки. При выраженном истощении может потребоваться и больше килокалорий.
Полноценное внутривенное питание на современном уровне позволяет полностью устранить или значительно сократить проявление недостаточности питания и может рассматриваться как метод выбора в интенсивной терапии критических состояний. Современные достижения в области парентерального питания позволяют широко использовать этот метод не только для лечения питательной недостаточности при нарушениях функции, желудочно-кишечного тракта и кахексии, но и у больных, получающих химио- или лучевую терапию, при поражении головного мозга, а также для длительной поддержки нормального питательного состояния. При выборе парентерального способа питания следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в течение ближайших 3—10 дней планируется перевести на энтеральное питание.
Как правило, для проведения парентерального питания используются периферические вены. Во избежание флебитов запрещается вводить в одну и туже вену растворы для парентерального питания и внутривенные лекарственные препараты (антибиотики, сердечные гликозиды, препараты калия, ацикловир). Если за местом венозного доступа ухаживать должным об-разом, питание через вены можно продолжать месяцами. Со-временным стандартом является применение в качестве белкового питания только растворов кристаллических аминокислот. Обычно стандартные растворы аминокислот дополняют вита-минами комплекса В: рибофлавином, никотинамидом, пантенолом и пиридоксином, а также аскорбиновой кислотой. Это обусловлено их ограниченными резервами в организме и необходимостью ежедневного введения. В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот. Наиболее популярные из них «Aminosteril», «Aminess», «Aminosyn», «Brachamin», «Hepatamin», «Vamin». Полиамин, аминостерил KE 10%-ный, 40, аминоплазмаль 5%-ный, аминосол 600, 800 КЕ, фреамин III 8,5%-ный, неонутрин 5, 10, и 15%- ный. Все они значительно повышают сопротивляемость орга-низма неблагоприятным факторам и способствуют более быстрому выздоровлению при тяжелых травмах, операциях, инфекциях и заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
При нарушениях функции печени применяются так называемые специальные смеси - аминостерил гепа 5- и 8%-ный, гепастерил, «Hepatic-Acid», «HepatAmin» и другие, в основном отличающиеся друг от друга лишь названием и ценой. Они позволяют обеспечить больного с печеночной недостаточностью значительным количеством белка, не допуская печеночной энцефалопатии, и способствуют проведению химиотерапии. Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: аминостерил КЕ нефро, нефростерил, нефрамин с определенным соотношением аминокислот. Они улучшают биохимические показатели функции почек и предоставляют возможность осуществить противоопухолевое лечение.
Для лечения истощения мы используем сочетание аминостерила гепа или нефро с липофундином и глюкозой с витаминами. Указанная комбинация позволяет достаточно быстро улучшить состояние и самочувствие больных. Приводим один из вариантов: аминокислоты 10% — 500 мл + жировая эмульсия МСТ/ЛСТ/ 20% — 250 мл + глюкоза 20% — 500 мл. Вводится в течение 10—12 часов через дозирующее устройство или инфузомат.
Вводимые внутривенным методом вещества белковой при-роды (кровь, плазма, альбумин, протеин) в организме как пластический материал в ближайшее время после введения не используются, а превращаются в усвояемый белок только спустя 18—20 дней. Белок эритроцитов усваивается организмом вообще через 100 дней и более. Это снижает функциональное значение белков, вводимых в организм парентеральным путем. Поэтому, как было сказано выше, в настоящее время отдается предпочтение аминокислотам.
Омегавен —-препарат для парентерального применения, в составе которого содержатся Омега-3 жирные кислоты. Омега-3 жирные кислоты, включенные в состав комплесной терапии, улучшают течение воспалительных заболеваний кишечника, послеоперационных состояний, онкологических заболеваний, в частности кахексии. Лечебный эффект при введении жирных кислот семейства Омега-3 характеризуется быстрым началом действия и высокой эффективностью.
Обладая бесспорным достоинством, внутривенное (парентеральное) питание не лишено и недостатков, основными из которых являются высокая вероятность осложнений, связанных с использованием центральных вен и передозировкой ингредиентов; аллергические реакции и высокая стоимость препаратов для внутрисосудистых вливаний. К побочным явлениям в первую очередь относятся тошнота, рвота, диарея, потливость, тахикардия, повышение температуры тела. Наиболее часто при-чинами этих осложнений могут быть слишком высокая скорость введения, выбор концентрации смеси без учета состояния желудочно-кишечного тракта, одновременное проведение кормления больного и зондового питания. При правильном приме-нении побочные действия отсутствуют. При нарушении правил введения растворов аминокислот возможна тошнота.
Дополнительными источниками белка являются следующие препараты: гидролизат казеина, аминокровин, анопептин. Обычно их применяют для внутривенного введения, но они могут быть использованы и для приема внутрь. Недорогая цена этих смесей серьезно омрачается неприятным вкусом. Поэтому к ним добавляют апельсиновый, лимонный, мятный или другие сиропы, фруктовые соки, кубики льда, которые, с нашей точки зрения, меняют лишь привкус, но не изменяют вкуса. Указанные препараты, хотя и обеспечивают организм больного энергетическим и пластическим материалом, поддерживают оптимальный уровень питания, но в настоящее время практически не применяются.
Для улучшения усвояемости белка и увеличения мышечной массы можно дополнять питание анаболическими гормонами — оксандролоном, метиландростенолоном, ретаболилом.
Жировые эмульсии — наиболее ценный источник калорий. Внутривенное введение жировых эмульсий требует особого внимания в связи с возможностью побочных реакций. Тест- дозой для введения 20%-ной жировой эмульсией является 0,5 мл/мин. в течение 15—30 минут, а для 10%-ной жировой эмульсии — 1 мл/мин. Для избежания «синдрома жировой пере-грузки» максимальная скорость введения 10%-ной эмульсии не должна превышать 100 мл/час, а 20%-ной эмульсии — 50 мл/час. Тест рекомендуется для выявления гиперчувствительности к жировой эмульсии. Жировую эмульсию не следует переливать больным с аллергией на яйца. Редко встречаются такие побочные эффекты, как лихорадка, боль в спине или в груди, одышка, озноб, тошнота, масляный вкус во рту. Параллельно могут вводиться аминокислоты. Так, Vitrimix содержит, помимо аминокислот, интралипид — жировую эмульсию из соевого масла, фосфолипидов яичного желтка и других пищевых веществ, очи-щенных с помощью специальных технологий, резко снижающих побочные эффекты питательной смеси. По соотношению цены и эффективности мы чаще всего назначаем 10%-ный ли- пофундин от 100 до 200 мл. Существуют также специальные внутривенные добавки с жирорастворимыми витаминами (А, D, Е и К) - виталипид или водорастворимыми витаминами (С и группы В) — солювит.
На сегодняшний день более чем в 50% случаев искусственное лечебное питание проводится как парентеральное. В клиническую практику внедряются новейшие препараты и новые методики введения питательных смесей. За последние десятилетия крупнейшие разработчики препаратов для полного парентерального питания, используя новейшие научные достижения и высокие технологии, создали промышленное производство трехсекционных пластиковых мешков, содержащих растворы аминокислот, жировых эмульсий и глюкозы в различ-ных комбинациях, включающих или не включающих электро-литы.
Новое слово в парентеральном питании произнес препарат фирмы Baxter — Оли Клиномель, в котором впервые используются три компонента парентерального питания в одном контейнере: жиры, аминокислоты и глюкоза. В течение многих десятилетий стандартом в парентеральном (внутривенном) питании являлась методика, при которой питательные смеси (белки, жиры и углеводы) применялись «в разных флаконах». Разработка системы парентерального питания «все в одном» явилась если не революционным, то, во всяком случае, совершенно новым подходом, нарушающим прежний принцип «несмешения» препаратов. Система «все в одном» позволяет осуществлять парентеральное питание из одного пластикового мешка, в котором смешиваются все ингридиенты питания — жиры, углеводы, аминокислоты, витамины и микроэлементы — в соответствии с потребностями конкретного больного. Можно добавить 1 ампулу мультивитаминного препарата «Церневит». Препарат «ОлиКли- номель» позиционируется как самый эффективный, безопасный и простой в применении. Кроме того, создатели «ОлиКли- номеля» утверждают, что одновременно могут вводиться и другие лекарственные препараты. Недостаток у «ОлиКлиномеля» и «Кабивена» один — длительность процедуры введения. Но, пожалуй, его превзошел «Кабивен», который также используется в виде трехкамерных мешков. Преимуществом «Кабивена» считают гарантированный эффект за счет хорошо зарекомендовавших себя составных ингредиентов, вошедших в золотой стандарт препаратов для парентерального питания: раствора аминокислот «Вамин», жировой эмульсии «Интралипид» и раствора глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением раскрываются и содержимое пакетов смешивается. Преимущества применения «Кабивена» перед изолированным введением препаратов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Оптимально сбалансированный состав.
3. Снижение риска инфекционных осложнений.
4. Экономически менее затратная технология.
Необходимо отметить, что сегодня «Кабивен» в большинстве европейских стран применяют не только в лечебных учреждениях, но и благодаря удобству применения и высокой без-опасности, особенно с точки зрения асептики, в домашних условиях (пациентам, получающим длительное парентеральное питание).
При оценке новых энергетических веществ для лечебного питания делается акцент на определение возможности использования некоторых аминокислот, в частности пектина. Помимо бактерицидного действия на патогенные кишечные микроорганизмы, положительное влияние пектина проявляется, в частности, в уменьшении диареи, вызванной химиотерапией, в улучшении всасывательной функции и нормализации микрофлоры кишечника.
Проведение энтерального питания может сопровождаться побочными реакциями и осложнениями. К ним в первую очередь относятся тошнота, рвота, диарея. Для сохранения стабильного веса прежде всего необходимо, чтобы энергия, получаемая при приеме пищевых веществ, соответствовала энергозатратам пациента. Очень важный фактор для стабильного веса — психоэмоциональное состояние человека (уверенность в себе и в результатах лечения, чувство значимости в семье, социальной стабильности). Желательны: снятие нервного напряжения, аутотренинг, психофизическая гимнастика. Рекомендуемые некоторыми диетологами и психотерапевтами творческие и физические занятия: вышивание, вязание, рисование, работа на дачном участке, выращивание фруктов, цветов, — с нашей точки зрения, может способствовать сохранению веса лишь тем, кто и раньше находил в этом удовольствие.
