показать полностью
Нарушение переваривания и всасывания может развиваться на фоне поражения желудочно-кишечного тракта. Наиболее раннее и постоянное проявление синдрома нарушенного всасывания - потеря массы тела при нормальном, полноценном питании. В дальнейшем возникают симптомы витаминной недостаточности, нарушений белкового, минерального и водного обмена. Признаки витаминной недостаточности проявляются изменениями кожи, языка и слизистых оболочек.
Возникают сухость и шелушение кожи, изменение ее окраски: своеобразный грязно-серый оттенок, пигментные пятна на лице и шее, пигментация лица, шеи, кистей, голеней и стоп. В углах рта, за ушами или у крыльев носа могут появиться мокнущие трещины. Ногти становятся тусклыми, с поперечной исчерченностью, расслаиваются. Волосы выпадают, истончаются, секутся на концах. Могут возникать изменения формы ногтей по типу «часовых стекол» и утолщения концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек». Неплохим помощником в диагностике синдрома нарушенного всасывания может стать язык. Он может быть рыхлым, бледным, отечным, с отпечатками зубов по краям. В других случаях язык становится малиновокрасным, с увеличенными сосочками и глубокими бороздками.
Иногда наступает атрофия сосочков, язык становится совершенно гладким, как бы полированным. Могут наблюдаться повышенная кровоточивость десен, точечные кровоизлияния на деснах или подкожные кровоизлияния. Возникшая белковая недостаточность проявляется потерей массы тела, отеками. Отеки располагаются преимущественно в области голеней и стоп. Клиническими проявлениями нарушения всасывания углеводов, как правило, является разжиженный, пенистый стул с кислым запахом, метеоризм, боли в животе, реже рвоты. Наряду с синдромом нарушенного всасывания, как правило, развивается анемия.
Нарушенное всасывание может быть вызвано различными заболеваниями желудка и тонкой кишки. Особенно часто оно возникает при опухолях желудочно-кишечного тракта, после операций на желудке и тонкой кишке, реже является следствием переедания или употребления слишком жирной пищи. На-рушение всасывания приводит к расстройству пищеварения и к нарушению обмена веществ и проявляется в ухудшении само-чувствия, слабости, урчании в животе, вздутии живота, поносах, диспепсических явлениях, потере веса и других симптомах.
Основные цели диеты при синдроме нарушенного всасывания: обеспечение полноценного питания и восстановление на-рушенных функций кишечника. Лечебное питание представляется сложной задачей и направлено на обеспечение организма белками, жирами, углеводами, минеральными веществами и витаминами. Диетическое лечение синдрома нарушения всасываемости имеет две задачи:
• исключение из рациона непереносимых пищевых продуктов;
• воздействие на нарушенные функции кишечника.
Диета физиологически полноценная, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, ограничением поваренной соли, некоторым ограничением химических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Все блюда готовят в вареном виде, на пару, можно запекать их в духовке. Пищу дают преимущественно в неизмельченном виде. Диета должна содержать 100—130 г белков, 100—120 г жиров, 400—500 г углеводов. Калорийность ее выше обычной — 3000—3500 ккал. Режим питания дробный — 4—5 раз в день. Рекомендуются следующие продукты и блюда:
• Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный, вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье.
• Супы: на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с крупами, вермишелью, овощами.
• Блюда из мяса и рыбы: мясо нежирное и рыба куском, рубленые, в отварном виде или приготовленные на пару; не-жирная рыба отварная или приготовленная на пару, а также куском.
• Блюда и гарниры из овощей: картофель, кабачки, морковь, тыква, цветная капуста, приготовленные на пару или в виде пюре, запеканок, можно давать в сыром виде спелые помидоры.
• Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий: различные рассыпчатые каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением молока; паровые и запеченные пудинги, отварная вермишель.
• Блюда из яиц: яйца всмятку, паровые омлеты.
• Сладкие блюда, фрукты, ягоды: кисели, компоты, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов; печеные яблоки и груши; спелые яблоки; при хорошей переносимости — мандарины и апельсины; фруктовые и ягодные соки из сладких сортов ягод и фруктов.
• Молоко и молочные продукты: молоко только в блюдах, ограниченно; кисломолочные продукты при хорошей переносимости, сыр неострый, творог свежий.
• Напитки: отвар шиповника, чай и кофе некрепкие.
• Жиры: масло сливочное добавляется в готовые блюда, можно бутерброды с маслом.
В комплексе расстройств, возникающих при нарушении всасывания, наиболее существенным является белковый дефицит, поэтому в диету добавляется легкоусвояемый белок, содержащийся в смесях, предназначенных для парентерального питания, белковых энпитах и в молочных питательных смесях для детей. (См. разделы «Питание при тяжелом состоянии» и «Питание после операций на тонкой кишке»). Из жиров преимущество отдается молочным жирам (сливочное масло) и растительным жирам; сало, бараний и говяжий жир исключаются. Следует ограничить жареные блюда.
При плохой переносимости углеводов, что нередко встречается после операций на желудке, сахар резко ограничивается, а иногда и вовсе исключается. Важным принципом диетотерапии является дробность питания, предусматривающая лучшее усвоение пищевых веществ организмом. Этой цели служит также предварительное измельчение пищи. Для ряда больных протертая диета необходима на длительный срок. Для снижения скорости эвакуации пищи из культи желудка и тонкой кишки рекомендуется использование в диете вязких и желеобразных блюд. С этой же целью следует избегать очень жидких и холодных продуктов.
На фоне диетотерапии при нарушенном всасывании обязательно должна проводиться и витаминотерапия. Целесообразно использовать такие витаминные комплексы, как алфавит, витрум, центрум, ундевит, пангексавит, декамевит, компливит, геримакс.
При I и II степенях тяжести синдрома нарушенного всасывания они могут назначаться внутрь, у больных III степенью — внутримышечно или внутривенно. Необходимо применение витаминов в дозах, значительно превышающих физиологические. Особенно ценны препараты с минеральными и микроэлементными добавками. Назначаются также ряд минеральных веществ и электролиты - кальций, магний, фосфор, цинк, железо. Поскольку при нарушенном всасывании часто имеет место нарушение обмена кальция, больные особенно нуждаются в повышенном введении кальция. С этой целью в рацион необходимо ввести 100 г творога, лучше кальцинированного, и, кроме того, препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфат кальция, а из относительно новых препаратов кальций Дз).
Существуют особенности диеты при синдроме нарушенного всасывания при недостаточности лактазы (гиполактазия). Ос-новой лечения лактазной недостаточности является диета с исключением молока и молочных продуктов. Альтернативой является применение молочных продуктов безлактозных и малолактозных, которые выпускаются пищевой промышленностью. Кроме того, следует иметь в виду, что часть больных переносит хорошо только небольшие количества молока, а также молочные продукты с меньшим количеством лактозы.
В 100 мл коровьего молока содержится 4,8 г лактозы, в 100 г простокваши — 4,1 г; кефира жирного — 4,1 г; кефира нежирного — 3,8 г; сливок 10% — 4,0 г; сметане 10%-ной — 2,9 г; творога жирного — 1,3 г; творога диетического — 1,0 г; сливочного масла — 0,9 г. В сырах и брынзе лактозы практически нет. В последнее время одновременно с молочными продуктами назначается ферментный препарат лактраза, который облегчает всасывание молока.
Поносы при синдроме нарушенного всасывания могут быть достаточно выражены, являться причиной болей и приводить к той или иной степени обезвоживания дегидратации).
При умеренной степени обезвоживания можно самостоятельно приготовить следующий раствор: к 1 л кипяченой воды добавляют 8 чайных ложек сахара и 1 чайную ложку поваренной соли. При небольших степенях дегидратации больному достаточно для получения положительного эффекта выпить 1—2 литра раствора в сутки. Если готовить раствор не хочется, можно купить в аптеке препараты регидрон, глюкосолан или оралит. Принимаются они так же, как и растворы, приготовленные самостоятельно. В последнее время появился препарат суперорс, содержащий не только глюкозу и электролиты, но также и рисовую муку.
В этот период характёр питания определяется объемом пищи, ее консистенцией, степенью измельчения и характером тепловой обработки (паровая, варка, тушение, жарение и др.). Аналогичные требования предъявляются к диете в период обострения заболевания, сопровождающегося вышеуказанными симптомами. Вариант диеты без механического щажения рекомендуется, когда проходят поносы и диспепсический синдром, улучшается самочувствие. Рекомендуется более широко применять кисломолочные продукты с «полезными» штаммами микробов. При нетяжелых поносах хороший эффект могут оказать лекарственные травы. Рекомендуются отвары из корневища лапчатки, корневища и корня твердохлебки, корневища змеевика, плодов черемухи, травы зверобоя. При поносах весьма эффективны энтеросорбенты — полифепан, энтеродез, активированные угли. Полифепан назначается в дозе 0,5—1,0 г/кг веса в сутки 3—4 раза в день.
Подробный перечень продуктов и блюд, рекомендуемых при нарушенном всасывании, приводится в разделе «Питание больных, перенесших операцию на желудке и тонкой кишке».
Для врачей. В лечении синдрома нарушенного всасывания необходимо включать коррекцию дисбактериоза, которая осуществляется двумя группами препаратов - антибактериальными и бактериальными, при этом вначале назначается первая группа, затем вторая. Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются поносы, боли, упорные вздутия. Применяют три группы антибактериальных средств - антибиотики, сульфамиды и синтетические антибактериальные средства (энтеросептол, интестопан или неоинтестопан). Антибактериальные средства необходимо назначать короткими курсами, из- за способности антибактериальных средств самих вызывать дисбактериоз. Антибиотики: тетрациклин по 0,25 четыре раза в день; левомицетин по 0,5 четыре раза, ампициллин по 0,5—1,0 четыре раза, цефалексин по 0,5 четыре раза; назначаются курса-ми по 5—7 дней. Из сульфамидных препаратов назначается комбинированный препарат бисептол по 2 таблетки 2 раза в день на 5-7 дней. В тяжелых случаях можно применить сульфасалазин или его аналоги. Энтеросептол по 0,25 четыре раза в день, интестопан (неоинтестопан) по 1—2 таблетке три раза; интетрикс по 1 таблетке четыре раза. Препараты этой группы в минимальной степени воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, в связи с этим курс лечения может быть более длительным — до 10—14 дней. Антибактериальные средства целесообразно комбинировать с поливитаминами, так как это уменьшает их неблагоприятное действие на нормальную микрофлору кишечника.
После одного-двух курсов антибактериальной терапии, когда предположительно подавлен рост наиболее агрессивных представителей измененной микробной флоры в кишечнике, назначаются бактериальные препараты. Применяются в основ-ном отечественные препараты: бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерии, комбинированный препарат бифидум - и колибактерина бификол. Существуют различные схемы их применения, вот одна из них - один из названных препаратов назначается по 3-5 доз два раза в день до еды на 20 дней, затем можно сделать перерыв на 10 дней и провести полный повторный или укороченный курс лечения.
Применяется также импортный препарат бактисуптил по 1 капсуле 4 раза в день по той же схеме. В настоящее время разрабатываются некоторые новые подходы к проблеме коррекции дисбактериоза. Планируется использовать в бактериальных препаратах антибиотико-устойчивые штаммы бактерий.
Широкое применение нашли ферментные препараты, которые содержат ферменты поджелудочной железы - трипсин, ли-пазу, амилазу, панкреатин, мезимфорте, трифермент, с добавлением компонентов желчи и гемицеллюлезы - дигестал, фестал, энзистал, фестизим, котазим; с добавлением бромелаина и соляной кислоты - панзинорм-форте, меркензим. В настоящее время известен пока лишь один чисто кишечный фермент, при-меняемый в клинической практике. Это аналог лактазы - лактразе - фермента, гидролизующего молочный сахар. Применение его весьма эффективно при лактазной недостаточности, он назначается по 1-2 драже во время приема пищи, содержащей молочные продукты. Чаще всего ферменты назначаются курсами на 3-4 недели. После улучшения состояния больного они отменяются.
По мнению большинства исследователей, при курсовом лечении необходимо назначать любой из названных препаратов по 2—3 таблетки 3-4 раза в день во время еды, в тяжелых случаях дозу можно повышать. Названные ферменты содержат эндорфины и поэтому обладают легким противоболевым эффектом.
Антидиарейным действием обладают препараты, усиливающие тонус физиологических сфинктеров толстой кишки и ее перистальтическую деятельность; они также удлиняют время транзита по кишке. К ним относятся препараты опия, кодеин, дифеноксилат (реасек), лоперамид (имодиум). Имодиум назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 3-5 дней. Есть данные о выраженном антидиарейном действии соматостатина.
Коррекция нарушений моторики, обуславливающих непосредственно такие симптомы, как боль и нарушения стула, - одна из наиболее трудных задач. Тем не менее если клинически можно предполагать преобладание спастического компонента, хороший эффект достигается при применении атропина и со-временных спазмолитических средств - баралгина, спазмолгона, максигана, тригана. Их можно назначать парентерально и перорально на короткое время - 3-4 дня.
