показать полностью
Несмотря на то что поджелудочная железа, как это явствует из названия, располагается под желудком, значение ее для организма ничуть не ниже. Каковы же основные функции этого удивительного органа? Поджелудочная железа играет огромную роль в обменных и пищеварительных процессах, вырабатывает пищеварительные ферменты, которые способствуют расщеплению жиров, белков и углеводов. Поджелудочная железа выводит эти пищеварительные ферменты в двенадцатиперстную кишку в виде чистого прозрачного секрета, называющегося со-ком поджелудочной железы. При собственном весе 60—70 г она производит от 1500 до 3000 мл сока, количество которого зависит от количества принятой пищи.
Сок поджелудочной железы имеет высокую переваривающую активность. С тем, чтобы избежать самопереваривания, ферменты производятся в неактивной форме и становятся активными, только попадая в кишечник. При остром панкреатите и после операции на железе существует опасность активации секрета в самой железе или его попадания в брюшную полость. Клинические признаки недостаточности функции поджелудочной железы: дискомфорт в животе, жидкий или кашицеобразный стул, потеря массы тела. По всей поджелудочной железе рассеяны группы клеток — островков Лангерганса, — производящих жизненно важные гормоны — инсулин и глюкагон, отвечающие за обмен углеводов. Если поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества инсулина, может возникнуть диабет.
Поджелудочная железа нередко вовлекается в опухолевый процесс. При этом лечебное питание составляет важную часть комплексного лечения. Как правило, пациент может соблюдать обычный режим питания. Однако в послеоперационный период необходимо уменьшить количество жиров и принимать необходимые для пищеварения ферменты с каждым приемом пищи. Так или иначе, качество жизни после операции на поджелудочной железе нередко остается удовлетворительным. Несмотря на те что специальные диеты после онкологических операций на поджелудочной железе отсутствуют, существуют общие принципы диетотерапевтических мероприятий, которых и следует придерживаться:
• полный отказ от алкоголя,
• ограничение острой пищи,
• повышенная калорийность пищи (2500—3000 ккал),
• частый дробный прием пищи (5—6 раз в сутки),
• умеренное количество клетчатки,
• ограничение жиров, при достаточном количестве белков (из них 1/3 животного происхождения).
Практика показывает, что у подавляющего числа пациентов развивается недостаточность питания, которая может привести к белково-энергетической недостаточности.
Существенной диетической проблемой, как при обычном питании, так и при проведении специального энтерального питания, является плохое усвоение питательных веществ. В связи с нарушением ферментообразующей функции поджелудочной железы использование смесей для питания нередко осложняется диареей, вздутием живота, метеоризмом, тошнотой и диареей — проявлениями мальдигестии. В одном исследовании сравнивалась эффективность различных смесей для парентерального питания («Нутризон», «Оволакт», «Изокал», «Берламин- модуляр»).
Преимущество продемонстрировала питательная смесь «Берламин-модуляр», добавление которой может способствовать улучшению ситуации. Противопоказаниями для назначения питательной смеси «Берламин-модуляр» являются все состояния, при которых запрещается энтеральное питание:
1) полная анурия (отсутствие мочи);
2) кишечная непроходимость;
3) острый панкреатит;
4) продолжающееся желудочно-кишечное или пищеводное кровотечение;
5) непереносимость каких-либо компонентов питательной смеси (например, аллергия на молочный или соевый белок);
6) выраженные расстройства пищеварения, кишечного всасывания, а также непрерывная рвота и тяжелая, не поддающаяся лечению, диарея.
Положительные результаты раннего применения энтерального питания после операций на поджелудочной железе нашли подтверждение в многочисленных исследованиях. Наилучшие результаты получены при использовании только небольших доз питательных веществ. Лечение действительно необходимо начинать с малых доз питательных смесей. После успешного завершения «тренировочного этапа» энтерального питания наиболее частой проблемой при использовании одних и тех же питательных смесей является увеличение калорийности и (или) содержания белка в диете. Простым увеличением объема смеси (или увеличением концентрации) эта проблема не решается, поскольку пропорционально растет и поставка минеральных веществ во вредном для организма количестве. В смеси «Берла- минмодуляр» предусмотрена возможность повышения калорийности без избыточного введения микроэлементов и солей. Экспериментально и клинически доказано, что обеспечение 30% калорий за счет жира при энтеральном питании не создает критической нагрузки на поджелудочную железу. При соблюдении тренировочной методики, состоящей из постоянного, постепенного и систематического увеличения нагрузки, осложнения, связанные с недостаточным перевариванием и усвоением жира, встречались менее чем у 1 % пациентов. На сегодняшний день мы располагаем достаточными знаниями и препаратами, чтобы эффективно проводить парентеральное питание с полным обеспечением потребностей в энергетических и восстановительных факторах. После перехода к обычному питанию следует придерживаться следующих диетотерапевтических рекомендаций:
1. Ежедневная трех-, четырехкратная прибавка к рациону сырых овощей и фруктов (диета с зеленью), причем зелень необходимо принимать в начале еды.
2. Очень частый дробный прием пищи (6—8 раз в день). При болях - прием пищи только в теплом виде.
3. Сбалансирование продуктов при каждом приеме пищи, так как даже однократная перегрузка пищеварительного тракта однородной пищей, например углеводистой, может привести к бродильным процессам и ухудшению изменения микробной флоры кишечника. Следовательно, при каждом приеме пищи следует употреблять белки, жиры, углеводы, а также овощи в свежем виде.
4. При жидком стуле приходится отказываться от зелени и переходить на прием овощных соков (морковный, свекольный, картофельный) перед едой 2—3 раза в день, ограничить жиры до 30—80 г в сутки (лучше использовать красное пальмовое масло).
5. Необходимы витамины A, D, Е. Желательна 15-минут¬ная прогулка перед едой.
Принципы лечебного питания при опухолях поджелудочной железы приближаются к диетотерапии, рекомендуемой при хроническом панкреатите. Даже при удовлетворительном самочувствии надо остерегаться обильных приемов пищи, например в гостях, а также резкого изменения привычного режима питания. Показаны частые (5—6 раз в день) и регулярные приемы пищи небольшими порциями. При отсутствии болей нецелесообразно употребление блюд в измельченном или протертом виде. Рекомендуется увеличение содержание белка за счет включения в рацион нежирного творога, нежирного, неострого сыра, нежирных йогуртов. В диету следует включать нежирные виды мяса (говядина, кролик, курица, телятина, бефстроганов из отварного мяса), омлет белковый паровой. Нежирную отварную рыбу (судак, треска, окунь, щука, серебристый хек). Овощи: картофель, морковь, кабачки, цветную капусту в виде пюре и паровых пудингов в отварном виде. На десерт: яблоки некислых сортов, печеные бананы, клубнику, чернику.
Не следует употреблять продукты, способствующие газообразованию и вздутию кишечника: бобовые, грибы, репу, редис, газированные напитки, белокочанную капусту. Ограничиваются цитрусовые, гранаты, кислые яблоки, виноград, финики, инжир. Существенно ограничиваются крепкий кофе, шоколад, мороженое, сдоба, пирожные. Исключаются алкогольные напитки. Запрещаются жирные сорта мяса, копченое мясо, колбасы, консервы, икра, морепродукты. Не рекомендуются свежий хлеб, пирожки, блины, вареники, кексы, шоколад, варенье, мороженое.
При болях желателен 6—7-разовый прием теплой пищи равными порциями. Следует существенно уменьшить потребление жиров, стараясь равномерно распределить их в течение суток, и максимально ограничить тугоплавкие жиры. Резко ограничить потребление сахара и содержащих его продуктов до 40—50 г в сутки. Исключить рыбные, грибные и мясные бульоны, жареные и копченые изделия, лук, чеснок, пряности, горчицу, кетчуп и майонез.
При выборе ферментного препарата обязательно наличие оболочки, чтобы предохранить ферменты, содержащиеся в таблетке, от переваривания желудочным соком (креон, панзитрат).
Для стимуляции восстановительных процессов в поджелудочной железе возможно назначение вышеупомянутых препаратов. Для восполнения дефицита витаминов рекомендован прием сбалансированных витаминных комплексов, а также поливитаминных препаратов с набором микроэлементов. Необходимо помнить о жирорастворимых витаминах A, D, Е, К. При развитии анемии показано назначение препаратов железа (см. главу «Анемия»).
