показать полностью
Для того чтобы детально разобраться, какие рекомендации может или не может давать врач в результате телеконсультации, обратимся вначале к закону. Статья 36.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ гласит: «2. Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффектив- ности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здо- ровья пациента;
2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консульта- ции).
3. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установле- ния им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации)».
Сразу обращаем внимание на отсутствие возможности назначить лечение при первич- ной телеконсультации. Таким образом, телеконсультации «пациент—врач» сфокусированы на предварительной диагностике. Эта ситуация полностью обоснована как с научно-медицинской точки зрения, так и с позиции обычной логики и к тому же соответствует нормативно-право- вым документам. Исходя из текста закона, телемедицинские консультации могут быть первичными (когда пациент впервые обращается к данному врачу и сразу посредством телекоммуникаций) и повторными (после личного приема, визита в поликлинику или лечения в стационаре).
Итак, возможны два сценария.
Повторные телеконсультации более безопасны и уж точно куда более эффективны, чем первичные, потому что:
1) врач лично знает пациента, его особенности, диагноз и реакции;
2) врач сам назначал этому пациенту медикаменты, соответственно имеет все возможности для коррекции схемы их приема при необходимости.
Является ли медицина искусством, подразумевая постоянное творчество и изобретательство, или ремеслом, строящимся на строгих правилах и канонах, – вечный вопрос, объект дискуссий, по которому никогда не будет достигнуто окончательное соглашение. Мы же полагаем, что истина в компромиссе, где-то посередине. Стандартизация и строгое указание в нормативных документах правил и объемов оказания помощи обеспечивают базовый уровень доступности, качества и безопасности медицинских услуг. Это и есть ремесло. А вот персонализированный подход к состоянию, особенностям и потребностям пациента, строящийся на стандартизованном базисе, – это уже искусство. Действия современного профессионального врача объединяют обе составляющие. Итак, базовая часть правил системы здравоохранения указана в нормативно-правовых документах: правилах и порядке оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях и протоколах, утвержденных приказами Минздрава России. Есть такой приказ и для телемедицины, называется он «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (от 30 ноября 2017 года № 965н). Ну а творческую часть врач черпает из методических рекомендаций, монографий и научных статей. Подобных материалов и в сфере телемедицины предостаточно.
Итак, после первичного дистанционного взаимодействия финальные назначения врача могут быть такими:
Врач вполне может обсудить с пациентом short list возможных болезней, которые соответствуют его симптомам, но только при условии равнозначного информирования о каждом состоянии. То есть доктор, перечислив ряд возможных синдромов и заболеваний, должен рассказать о каждом из них пациенту, называя возможные «за» и «против» и рекомендуя дополнительные обследования для точного определения диагноза. И ни в коем случае врач не может рекомендовать прием медикаментов! Напоминаем, что сейчас мы говорим только о первичных телемедицинских консультациях, то есть о ситуациях, когда доктор впервые видит и слышит пациента. Если телемедицинская консультация проводится повторно (врач и пациент, так сказать, знакомы, а диагноз и лечение были определены на очном приеме), то возможности врача шире.
Прежде всего он может откорректировать ранее назначенную схему лечения. Например, изменить дозу или частоту приема медикамента, вовсе отменить его или назначить другой. Доктор может выписать пациенту электронный рецепт. Безусловно, повторные телемедицинские консультации очень удобны. Заболев, человек обращается в больницу/поликлинику, общается с врачом, проходит всестороннее обследование, получает от врача назначения и рекомендации. Все это может произойти как при амбулаторном лечении (в поликлинике), так и при стационарном (при госпитализации). После этого пациент отправляется домой, где принимает назначенные лекарства.
При этом есть необходимость периодически являться к врачу на контрольные осмотры, в том числе за рецептами. Такие визиты требуют затрат времени, сил, а иногда и денег на транспортные расходы. Замечательный вариант для телемедицины! В очень многих ситуациях повторные визиты могут быть заменены телемедицинскими консультациями. Они сильно экономят время и ресурсы, причем как пациента, так и врача. После краткой беседы с хорошо знакомым пациентом доктор может выписать электронный рецепт, или ответить на возникшие вопросы, или откорректировать дозу препаратов. На всякий случай напомним: повторной телеконсультация считается только в том случае, если она состоялась после очного визита к данному врачу, а не после первичной дистанционной консультации.
Модель повторных дистанционных консультаций очень активно и финансово успешно используется многими телемедицинскими сервисами в Северной Америке. С точки зрения бизнеса именно повторные виртуальные визиты с выпиской электронных рецептов и продажей медикаментов наиболее прибыльны. Прежде всего в силу высокой востребованности пациентами, так как дистанционный повторный прием гораздо комфортнее, быстрее и дешевле очного.
Первичная телемедицинская консультация дает «короткий список» синдромов с тщательным информированием о каждом («диагностическую программу»), подтверждает необходимость очного приема, профилактики, дает независимое «второе мнение» по ранее проведенным процедурам и обследованиям. Вторичная телемедицинская консультация дает все перечисленное выше, а также корректировку лечения, назначенного ранее на очном приеме, и электронный рецепт.
Первичные телемедицинские консультации «пациент—врач» происходят в особых условиях. Пациенту нужен ответ на, как правило, внезапно возникший вопрос. Например, лихорадка у ребенка, внезапно появившаяся сыпь, необычная боль, от которой не удается избавиться привычными средствами.
Причинами обращения могут служить и другие проблемы, начиная с диеты и полового здоровья и заканчивая лечением злокачественных опухолей. Врач должен дать исчерпывающий ответ на возникший вопрос, включая вполне конкретные рекомендации, при этом руководствуясь минимальной информацией о ситуации, которую сообщает сам пациент.
С точки зрения врача, эта информация всегда сомнительна и неполна. Ситуация, очевидно, сложная и противоречивая. Степень ответственности наивысшая – ведь речь идет о здоровье человека, а иногда и о самой жизни. Потребность пациента – качественная, исчерпывающая и безопасная информация. Обязанность врача – принять решение на базе мизерного объема данных (по меркам современной медицины), минимизировать все возможные риски, действительно помочь пациенту.
Как же решить эту задачу?
Наиболее горячие головы из медицинского сообщества вообще хотят запретить первичные телемедицинские консультации. Иногда такую позицию считают проявлением консерватизма медиков. Но это не так.
Врач не консервативен, врач обстоятелен и осторожен. Легко увлечься некой прогрессивно-инновационной микстурой или методикой, действие которой изучено поверхностно. Цена ошибки в медицине всегда одна – жизнь человека.
Трудно быть инновационным, стоя над бездыханным телом. Ответственность врача максимальна, поэтому доктор-профессионал всегда ждет результатов научных исследований, контролируемых клинических испытаний. И только после получения исчерпывающих знаний о возможностях, ограничениях, показаниях и противопоказаниях к применению данного лекарства, инструмента, прибора или метода врач будет использовать его в своей повседневной практике. Увлечешься, поторопишься – пациент погибнет или станет инвалидом, а инновационная идея будет отброшена.
Подойдешь обстоятельно, скрупулезно – получишь мощный медицинский инструмент и сможешь помочь тысячам людей. Поэтому уже несколько тысячелетий девиз медицины звучит так: «Primum non nocere! – Прежде всего не навреди!»
В современном мире эта древняя концепция называется доказательной медициной. Ее схема проста: идея – наука – испытания – ограниченное внедрение – мониторинг эффективности и безопасности – широкое внедрение. И не важно, о чем идет речь – о новом антибиотике, хирургическом инструменте или телемедицине, – соблюдение принципов доказательной медицины обязательно.
Понятно, что запрет первичных телеконсультаций не имеет смысла. Тем более что люди все равно будут обращаться за решением медицинских вопросов к интернету. И интенсивность таких обращений будет только нарастать до тех пор, пока облик нашей цивилизации вновь не изменится коренным образом.
Поэтому в отношении первичных телеконсультаций нужно использовать принципы доказательной медицины: проводить научные исследования, обсуждать их результаты, затем организовывать клинические испытания, а на основе их результатов создавать методические и нормативно-правовые документы для практического здравоохранения. Это не быстрый процесс, увы.
Наука требует времени, но вспомните цену вопроса! Многое для того, чтобы первичные телеконсультации стали надежным, эффективным и безопасным инструментом системы здравоохранения, уже сделано. С врачами разобрались, но что делать пациенту, пока идут научные исследования? Ждать годы, не пользоваться столь современными и явно нужными сервисами? Нет! Пользоваться, но пользоваться обдуманно и осознанно, понимая возможности и ограничения, помня о своей безопасности.
