показать полностью
Больше всего родители обычно боятся возвращения болезни - рецидива.
Очень часто родители спрашивают, что делать и чего не делать, чтобы рецидива не случилось. Они готовы пойти на все. соблюдать любые условия и ограничения и сделать все от них зависящее, чтобы болезнь не вернулась.
Для того чтобы ответить на этот вопрос, давайте вспомним, в чем заключается суть болезни и ее лечения.
В случае детских онкологических заболеваний злокачественная клетка в организме образуется случайно. У взрослых, как хорошо известно, развитие опухолей во многом зависит от внешних факторов - курения, неправильного питания, избыточного веса и других. У детей же влияние внешней среды на возникновение опухолей прослеживается слабо. Другими словами, никто не виноват в том, что ребенок заболел. «Довести» ребенка до развития опухоли невозможно.
Программное лечение по специально разработанным протоколам рассчитано на то, что в ходе лечения все злокачественные клетки будут уничтожены. Протоколы созданы большими группами ученых и врачей на основе их опыта по лечению сотен или тысяч детей. При этом для каждого заболевания оценивается масса факторов риска: тип опухоли, из каких клеток она возникла, ее распространенность (стадия) и местонахождение (локализация), какие нарушения в генетике клетки привели к ее возникновению и других. Каждый пациент на основании сочетания этих факторов относится к определенной группе риска (возможно, в выписках вашего ребенка вы встречались со словами «стандартная группа риска» или «терапевтическая группа 2»). Слово «риск» витой ситуации относится к риску рецидива. Для тех детей, у которых риск рецидива выше, часто необходимо проводить более интенсивную терапию, например, добавлять в курс лечения определенные лекарства или применять лучевую терапию.
Так вот, ни в одном лечебном протоколе в качестве фактора риска не учитывается, как ребенок будет жить и что он будет делать после окончания лечения. Потому что это никак не влияет па развитие рецидива. Если в результате длительного лечения хотя бы одна злокачественная клетка выжила этого может быть достаточно, чтобы развился рецидив. Но если все клетки погибли (как чаще всего и бывает), рецидив не случится.
Из этого следует, что нет ничего, что ребенку после окончания лечения было бы более опасно для жизни или более вредно, чем всем остальным детям.
Вот неполный список событий и периодов в жизни ребенка, которые, вопреки мнению многих родителей, не провоцируют рецидива и не несут дополнительной опасности для ребенка после онкологического заболевания.
Как мы уже писали выше, рецидив может развиться из одной-единственной выжившей злокачественной клетки. Если все клетки погибли, рецидив не случится. И. конечно, многие родители хотели бы провести какое-то обследование, чтобы быть абсолютно уверенными, что болезнь ушла.
Однако в настоящее время не существует какого-либо прибора или аппарата, который мог бы проанализировать каждую клетку в организме и абсолютно точно сказать, что ни одной опухолевой клетки после лечения не осталось. Поэтому никогда нельзя дать стопроцентную гарантию того, что именно у данного ребенка не случится рецидива.
Вот какова точность современных исследований для лейкозов.
Но клеток в костном мозге значительно больше, и нет способов проанализировать абсолютно все.
Для исследования лимфом применяются компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Естественно, такая неясность вызывает у вас тревогу.
Говорит психолог
Ситуации неопределенности психологически очень тяжела н нередко вызывает даже большую тревогу, чем реальная угроза. От невозможности напрямую влиять на ситуацию может возникать чувство беспомощности я желание усилить контроль над ситуацией. Неопределенность семьям хорошо знакома еще со времени начала лечения. Вспомните, что помогало нам справиться с треногой раньше. Возможность связаться с доктором, понимание, что рецидивы болезни - очень редкое явление, помогают вам уменьшить чувство тревоги.
На помощь приходит статистика.
Результаты лечения детей постоянно анализируются и позволяют нам оценить вероятность благоприятного исхода в процентах. Полученные данные показывают, сколько детей с определенными характеристиками того или иного заболевания полностью выздоровели.
Следует отметить, что в этой статистике учитываются все дети, которым был поставлен данный диагноз. Сюда включаются и случаи, когда проблемы возникают еще до окончания лечения — опухоль может, например, оказаться нечувствительно!! к терапии, или могут возникнуть неблагоприятные осложнения в ходе лечения. Поэтому среди тех детей, которые благополучно добрались до конца протокола, шансы полностью выздороветь еще выше.
Выше мы рассказали об общем принципе возникновения рецидивов и о том, какие события, вопреки распространенному мнению, не провоцируют рецидивы. Теперь мы расскажем об особенностях некоторых (но не всех) вариантов лейкозов и лимфом у детей. Если вариант лимфомы или лейкоза, который перенес ваш ребенок, здесь не упомянут, вы можете обратиться с вопросами к вашему врачу.
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
Злокачественная клетка при остром лейкозе называется лейкемическим бластом. Существуют также нормальные бласты - здоровые клетки-предшественницы форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов).
Лейкемические бласты, как и всякие опухолевые клетки, обладают некоторыми свойствами, которые отличают их от нормальных клеток. В частности, они способны к безграничному делению и могут распространяться по организму куда угодно (нормальные бласты могут функционировать только в пределах костного мозга).
Точно неизвестно, как быстро размножаются лейкемические бласты. Исследования показывают, что от возникновения первой клетки со злокачественными свойствами до появления клинических признаков заболевания может пройти длительное время - несколько месяцев или целый год. Из этого можно сделать вывод, что лейкемические бласты делятся довольно медленно.
Большинство химиотерапевтических препаратов действуют на клетку только в определенной фазе деления. Поэтому лечение лейкозов построено так, чтобы химиопрепараты поступали в организм в небольших дозах, но постоянно в течение длительного времени. Терапия рассчитана на то, что в течение этого времени (около двух лет) каждая из злокачественных клеток войдет в цикл деления и на нее подействует химиопрепарат, принимаемый в этот момент пациентом.
Рецидив
Лейкемические бласты могут «засыпать» и какое-то время не входить в цикл деления. Из таких «заснувших» клеток и развивается рецидив лейкоза. Такой «сон» может быть довольно долгим — известны случаи рецидива даже через пять и более лет после первичного заболевания. Однако вероятность развития рецидива достаточно мала (5-10 %, в зависимости от варианта заболевания) и уменьшается с каждым днем.
Рецидив лейкоза может возникнуть в костном мозге или вне ею.
Признаки костно-мозгового рецидива очень похожи на признаки первичного заболевания: ребенок становится бледным, слабым, может беспричинно подниматься температура. В анализе крови могут быть те же изменения, что и при первом заболевании: снижается количество гемоглобина и тромбоцитов, количество лейкоцитов уменьшается или увеличивается, изменяется формула крови: появляются бластные клетки.
Если рецидивы возникают вне костного мозга (экстрамедуллярные рецидивы), то чаще всего это происходит в центральной нервной системе (ЦНС) или в яичках у мальчиков.
При ЦНС-рецидиве возникают- симптомы, связанные с поражением головного мозга: головная боль, тошнота, рвота, или признаки, напоминающие нарушение мозгового кровообращения (инсульт).
При рецидивах в яичках у мальчиков отмечается безболезненное увеличение яичка с одной или с обеих сторон.
Подозрение на рецидив всегда требует подтверждения.
Далеко не каждое изменение в состоянии ребенка, даже если оно соответствует тому, что описано здесь, означает рецидив. В нашей практике много случаев, когда подозрение на рецидив лейкоза не оправдывается. Констатировать рецидив можно только после пункции костного мозга, люмбальной пункции или биопсии тканей.
Если рецидив произошел, то он требует более интенсивного лечения, чем при первичном заболевании. В некоторых случаях (но при ОЛЛ не всегда) ребенку требуется пересадка донорского костного мозга.
Результаты лечения рецидивов зависят от места возникновения рецидива и сроков его развития. В любом случае при современном развитии медицины с большинством рецидивов нам удается справиться.
Последствия болезни
Лечение ОЛЛ обычно не оставляет после себя тяжелых последствий и не накладывает на последующую жизнь каких-либо ограничений. Некоторые дети отмечают трудности в обучении, проблемы с памятью, особенно после краниального облучения, но эти изменения редко бывают выраженными, и их можно преодолеть, если уделять достаточное внимание учебе.
Многие родители рассказывают об изменении в характере ребенка: дети становятся капризными, непослушными или пассивными. Особенно это касается детей, которые лечились в возрасте 3—4 лет. Во многом это связано с длительным лечением и с тем. что в ходе лечения ОЛЛ дети курсами получают стероидные гормоны (дексаметазон или преднизолон).
Известно, что дексаметазон сильно влияет на поведение ребенка: дети становятся неуправляемыми, нередко агрессивными, малыши как будто немного отходят назад в своем развитии и плохо переносят любые неудобства. В этот период родителям особенно трудно справляться с детьми: приходится потакать из капризам, баловать их. Дети быстро улавливают, что такой стереотип поведения для них «выгоден»: жалея ребенка и идя у него на поводу, родители исполняют все его желания и становятся легко «управляемыми». Поняв это, ребенок может продолжать вести себя подобным образом и после отмены гормонов.
Как бы ни было сложно, старайтесь как можно раньше вернуться к привычному уровню требований и методам воспитания, которых вы придерживались до болезни. Помните, что нет большой опасности для здоровья ребенка, если он расстроится или даже немного обидится на вас. Гораздо хуже, если он привыкнет манипулировать вами.
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)
Как и при ОЛЛ, злокачественная клетка при ОМЛ носит название «бласт» и является молодой (родительской) клеткой, из которой в норме образовались бы форменные элементы крови.
Лейкемические бласты, как и всякая опухолевая клетка, обладают рядом свойств, не присущих нормальным клеткам. В частности, они способны к безграничному делению и могут распространяться по организму куда угодно (нормальные бласты могут функционировать только в пределах костного мозга).
Точно неизвестно, как быстро размножаются лейкемические бласты. Исследования показывают, что от возникновения первой клетки со злокачественными свойствами до появления клинических признаков заболевания может пройти длительное время - несколько месяцев или целый год.
ОМЛ отличается более агрессивным течением, чем лимфобластный лейкоз, и требует высокодозной терапии "блоками". Один из вариантов ОМЛ. острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ. вариант М3) требует особого лечения с применением препарата ATRA (all-трансретиноевая кислота, Весаноид) и поддерживающей терапии. При других вариантах ОМЛ эффективность поддерживающей терапии не доказана, и она применяется не всегда.
Рецидив
Так же, как и при ОЛЛ, бласты при ОМЛ могут «засыпать» на какое-то время, а затем вновь войти в цикл деления - развивается рецидив.
О развитии рецидивов ОМЛ вы можете прочесть в разделе про острый лимфобластный лейкоз. Рецидивы при ОМЛ происходят и 25 30 % случаев. При рецидиве ОМЛ пациенту в большинстве случаев требуется пересадка донорского костного мозга.
Последствия болезни
Состояние здоровья детей после лечения ОМЛ существенно не отличается от состояния здоровья их сверстников. В лечении М3 варианта лейкоза (ОПЛ) применяются препараты, которые могут ухудшать работу сердца (антрацикливы), поэтому таким пациентам требуется регулярная проверка состояния сердца (ЭКГ, УЗИ сердца). Обычно до 30 40 лет это ухудшение никак не проявляется. Для улучшения работы сердца очень важна регулярная правильно рассчитанная физическая нагрузка и поддержание нормального веса. Отсутствие нагрузки приводит к ухудшению питания сердечной мышцы и увеличивает риск развития сердечной недостаточности.
Лимфома Беркитта
Отличительная черта лимфомы Беркитта — очень большая скорость размножения составляющих ее злокачественных клеток. Поэтому в начале заболевания состояние пациента ухудшается очень быстро, лавинообразно: неделю назад ребенок бегал, а сегодня уже не может встать. Это довольно типичная ситуация, когда к моменту попадания ребенка в специализированную клинику опухоль достигает огромных размеров.
Поскольку клетки так быстро размножаются, они очень чувствительны к действию химиотерапии и очень быстро погибают, так как химиопрепараты лучше всего действуют именно на клетки в состоянии деления. Результаты лечения лимфомы Беркитта очень хорошие: при I-III стадиях выздоравливают более 90 % детей, при IV стадии и лейкозе из клеток Беркитта до 85%.
Рецидив
Нередко основной факт, который знают родители об этой болезни, что она «не дает второго шанса», то есть рецидив вылечить не удается. Это действительно так, но рецидивы лимфомы Беркитта возникают крайне редко.
В отличие от многих других опухолей, клетки этой разновидности лимфомы не умеют «засыпать»: если клетки жизнеспособна, она делится, и опухоль увеличивается. Это значит, что у лимфомы Беркитта не бывает поздних рецидивов, как это случается при других вариантах лимфомы или при лейкозах, когда рецидивы могут происходить и через 5 и более лет после окончания терапии. Если рецидива не произошло в первые 4-6 месяцев после окончания терапии, то его не произойдет вовсе.
Последствия болезни
Среди последствий лечения лимфомы Беркитта следует отметить временное снижение уровня иммуноглобулинов после терапии мабтсрой (ритуксимабом). Некоторым пациентам требуется переливание препаратов внутривенных иммуноглобулинов. Обычно в течение года уровень иммуноглобулинов восстанавливается.
В остальном лечение лимфомы Беркитта не приводит к каким-либо тяжелым последствиям.
Другие В клеточные лимфомы (диффузная крупноклеточная, первичная медиастинальная), анапластические лимфомы.
Эти варианты лимфом встречаются у детей не очень часто. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВКЛ) во многом напоминает лимфому Беркитта: так же быстро растёт и лечится но тем же принципам.
Первичная медиастинальная лимфома (ПМВКЛ) встречается у подростков. Она располагается в грудной клетке и почти никогда не поражает другие органы. Существуют разные схемы лечения этого варианта лимфомы, обычно это короткие блоки химиотерапии с применением препарата мабтера. В случае медленного сокращения опухоли иногда применяется локальное облучение.
После окончания лечения от ПМВКЛ довольно часто на КТ грудной клетки виден остаточный компонент опухоли. Это нередко пугает родителей, им кажется, что этот остаток должен начать расти. По нашим наблюдениям, так практически никогда не бывает: это рубцовая ткань, состоящая из погибших клеток. Постепенно эта рубцовая ткань уменьшается в объеме и перестает вызывать тревогу.
Последствия болезни
Как и после лечения лимфомы Беркитта, после терапии ДВКЛ и ПМВКЛ временно снижается уровень иммуноглобулинов в крови, так как применяется мабтера. Некоторым пациентам требуется переливание препаратов внутривенных иммуноглобулинов. Обычно п течение года уровень иммуноглобулинов восстанавливается.
О последствиях облучения, которое иногда применяется при ПМВКЛ, вы можете прочитать в разделе «Болезнь Ходжкина».
Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) по своему развитию и лечению тоже напоминает лимфому Беркитта, но лечится без мабтеры, поэтому контроль уровня иммуноглобулинов и их переливания в этом случае не требуются. Результаты лечения этого варианта лимфом очень хорошие: выздоравливают более 70 % детей. Рецидивы АККЛ могут быть и поздними, даже через 5 лет после окончания лечения, но они хорошо поддаются терапии.
Болезнь Ходжкина
Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз) — это вариант лимфомы, которая обычно растет довольно медленно. Ее развитие часто сопровождается возникновением так называемых системных, или В-симптомов: потеря веса, потливость, лихорадка и других. Нередко само новообразование в момент появления этих симптомов незаметно, и пациенты могут долго, иногда месяцами, обследоваться, пока заболевание не будет обнаружено.
Результаты лечения болезни Ходжкина очень хорошие: при I и II стадиях полностью выздоравливают более 90 % детей, при III и IV около 80 %. Редкие случаи рецидивов болезни Ходжкина тоже в большинстве случаев поддаются лечению.
Последствия болезни
Наиболее токсичным (вредным) элементом лечения болезни Ходжкина является облучение. Отказ от облучения может привести к развитию рецидива, поэтому нередко избежать его не удается. Поскольку побочные эффекты лучевой терапии хорошо известны, после окончания лечения проводятся специальные обследования, чтобы выявить возможные проблемы на ранних этапах.
Самое частое из последствий лучевой терапии, нанравленной на область шейных лимфатических узлов, - это нарушение работы щитовидной железы (гипотиреоз). Это состояние может начать развиваться через 12 месяцев после облучения или позднее. Для его выявления необходимо регулярно (не менее одного раза в год) и длительно проводить УЗИ щитовидной железы и исследовать уровень гормонов щитовидной железы (Т-1 свободного и тиреотропного гормона — ТТГ). При развитии гипотиреооа после консультации эндокринолога назначается заместительная терапия гормонами щитовидной железы.
После облучения области средостения и легких может развиваться пневмофиброз — разрастание фиброзной (соединительной, рубцовой) ткани в легких. Незначительный нневмофиброз обычно никак не влияет на жизнь. При более выраженном процессе может развиваться дыхательная недостаточность затруднение дыхания при нагрузке или в покое, что может ограничивать активность человека. Дозы облучения, которые применяются для лечения болезни Ходжкина (20 или 30 Грен), редко вызывают развитие тяжелого пневмофиброза.
Следует помнить, что развитие пневмофиброза усиливается и ускоряется при курении.
Наличие и выраженность фиброза легких выявляют с помощью компьютерной томографии и функциональных исследований легких (функция внешнего дыхания, или ФВД, и спирография).
Если доза облучения оказывается более высокой (например, в случае рецидива болезни Ходжкина, когда одна и та же область облучается дважды) и достигает 40-50 Грен, может возникать фиброз или склероз мягких тканей в области облучения. Это проявляется как уплотнение кожи и подкожной клетчатки. Если большая доза облучения попадает на позвоночник и затрагиваются зоны роста в позвонках, это может вызвать замедление роста позвоночника, и он оказывается немного укороченным — конечный рост ребенка оказывается на несколько сантиметров меньше, чем был бы без облучения.
Лимфобластные лимфомы
Злокачественная клетка при лимфобластных лимфомах очень похожа на злокачественный бласт при лейкозе, только она возникает не в костном мозге, а в лимфатических узлах. Костный мозг тоже может быть поражен, но это поражение вторично.
Лечение лимфобластных лимфом основано на тех же принципах, что и лечение лимфобластного лейкоза: применение химиопрепаратов в небольших дозах в течение длительного времени. Это лечение малотоксично и редко приводит к развитию тяжелых отдаленных последствий.
Более 80% детей с лимфобластными лимфомами полностью выздоравливают. Рецидивы лимфобластных лимфом развиваются крайне редко.
